Qual o peso de diferenças sociais no uso de serviços de saúde? A resposta, certamente, irá mudar de um País para outro e é possível encontrar iniquidades dentro de uma mesma região do Brasil, mas, de modo, geral, ela é bem elevada. Mais do que nós esperávamos.  

A pesquisa Consumer Social Determinants of Health Survey, realizada pela McKinsey, ouviu mais de 2 mil residentes nos Estados Unidos que contavam com algum tipo de cobertura de serviços de saúde não ofertada pelo empregador e constatou que 53% dos respondentes são impactados por ao menos uma iniquidade social. São problemas como segurança na comunidade onde vivem, habitação, suporte social, alimentação e mesmo transporte. 

Entre eles, a insegurança alimentar é a que impacta o maior porcentual de pessoas, 35% dos entrevistados, seguida pela questão da segurança na comunidade, apontada como um problema por 25% das pessoas ouvidas. Entre os temas levantados, o que impacta menos indivíduos é o transporte. Apenas 15% dos entrevistados afirmam que esse é um ponto determinante para o uso de serviços de saúde. 

Por outro lado, necessidades relacionadas ao transporte, inclusive em questões como a dificuldade para chegar em exames e consultas podem fazer com que um beneficiário de plano de saúde tenha 2,6 vezes mais chances de ser internado do que outro que não tem esses problemas. A insegurança alimentar pode aumentar em 2,4 vezes a probabilidade de internação e a falta de segurança na comunidade onde a pessoa vive, 3,2 vezes. 

Por fim, a pesquisa ainda aponta que pessoas com necessidade sociais tem mais chance de apresentar problemas de saúde física e mental e maior utilização de serviços de saúde em relação aos que não têm esses problemas sociais. 

A telemedicina deve movimentar até US$ 8 bilhões no Brasil até 2024, segundo levantamento do Healthcare Information and Management Systems Society (HIMMS). Dado que, em nossa opinião, deveria ser suficiente por si só para estimular o setor a avançar na regulação do serviço e retomar o debate da resolução 2.227/2018 – que, como apontamos aqui acreditamos que não deveria ter sido suspensa.  

Claro, “não adianta chorar o leite derramado”. 

Sempre buscamos fomentar debates e apoiar o desenvolvimento de melhores práticas no setor por meio de estudos e disseminação de conhecimento. Então, ao invés de ficarmos lamentando ou esperando, resolvemos fazer nossa parte. 

Por isso, no próximo dia 5 de junho, iremos apresentar o estudo inédito “A Telemedicina traz benefícios ao sistema de saúde? Evidências internacionais das experiências e impactos” durante o Seminário Internacional de Saúde da População, realizado pelo Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da Fundação Getulio Vargas (FGV EAESP), em São Paulo. 

Se você não conseguir acompanhar o evento, não se preocupe, o estudo será disponibilizado aqui no mesmo dia. 

Não perca! 

A judicialização da saúde cresceu 130% nos 10 anos compreendidos entre 2008 e 2017. No mesmo período, o volume total de ações no País avançou 50%. De acordo com estudo “Judicialização da saúde no brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução”, realizado pelo Insper a pedido do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), foram 498,7 mil processos de primeira instância e 277,4 mil na segunda instância ao longo do período analisado. 

O estudo destaca que o perfil das ações muda de uma região do País para outra. A demanda por leitos hospitalares, por exemplo, só aparece em um terço das demandas no Sudeste, mas é o principal ponto das ações no Norte. No País como um todo, 30,3% dos processos são relacionados aos planos de saúde. Já em São Paulo, as ações contra planos respondem por 82% do total.  

Outra diferença notória é sobre o tipo de demandas contra o SUS e contra a saúde suplementar. Enquanto a maior parte dos processos contra a saúde pública envolve o acesso a medicamentos, no setor privado é mais comum pedidos de cobertura de procedimentos, especialmente quando estes envolvem Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). 

Ainda mais importante do que o mapeamento das ações judiciais é a iniciativa do Insper de recomendar propostas para a formação de magistrados mais capacitados a julgar esses processos. Como, por exemplo, a criação de varas especializadas e de incentivos para resoluções extrajudiciais, como a mediação. 

Se você, assim como nós, considera este um tema fundamental para sustentabilidade do setor de saúde (tanto pública quanto privada), não deixe de conferir o estudo do Insper. Aproveite também para ver nossa Área Temática, com todos os estudos, análise e vídeos que publicamos sobre o assunto. 

Para quem ainda não conheceu, conduzimos, em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, ações econômicas e de implementação de políticas de transparência necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. 

Mostramos aqui as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de fraudes na saúde. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor. 

Um dos casos mais emblemáticos do setor diz respeito ao mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), que há indícios de vantagens em licitações, direcionamento de pregões entre outras práticas abusivas. Nesse sentido, há a necessidade de se regulamentar melhor o setor, especialmente no que tange à nivelação e padronização de preços de OPME, praticados em todo o território nacional. 

O projeto de lei da Câmara nº 380/2015 visa coibir práticas dessa natureza e trazer segurança e padronização em relação aos preços desses materiais, independendo da região e modalidade em que este seja comercializado. A exemplo do que ocorre em outros países, essa prática traria maior controle visando mais transparência nas relações financeiras entre os agentes da cadeia, como a disponibilização ao público de fontes confiáveis de preços e fomentando ambiente mais competitivo para essa indústria.  

No Brasil, não há qualquer informação a respeito de relacionamento comercial entre médicos e outros prestadores e a indústria de materiais, medicamentos e equipamentos médicos. Seria importante o País avançar nessa institucionalização da transparência. 

Conheça outros casos de práticas abusivas na saúde no documento “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”. 

Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as fraudes no setor de saúde brasileiro e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. Como mostramos aqui, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. 

Conforme a pesquisa mostra e falamos periodicamente, a falta de legislação específica que garanta e estimule a transparência de informações entre toda a cadeia de valor de saúde gera falhas no mercado que favorecem o aparecimento de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema. 

Ao contrário do que acontece com as operadoras de planos de saúde, que estão diretamente vinculadas às diretrizes normativas da ANS, os demais agentes da cadeia não estão sob o controle direto, de natureza organizacional e financeira, de uma agência reguladora, o que representa uma assimetria de informações. 

Tudo isso faz com que aconteça uma série de modalidades de fraudes. O estudo, portanto, ilustra essas práticas no anseio de mitigar os riscos de ocorrência e separa por área. Conheça a seguir. Importante ressaltar que esse tipo de ação gera desperdícios tanto para o sistema público quanto privado, já que não há, no Brasil, criminalização e sanções adequadas quanto ao tema. 

Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde: 

• Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente; 

• Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício; 

• Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde; 

• Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde. 

Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde: 

• Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento; 

• Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde. 

Cometida entre fornecedores e profissionais de saúde: 

• Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo; 

• Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores. 

Das operadoras contra os demais agentes:  

• Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital; 

• Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro; 

• Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora. 

Conduzimos, junto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, além de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência, necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. De acordo com o levantamento, só em 2016 o total de gastos em contas hospitalares relacionados a fraudes foi de R$ 20 bilhões, o que responde por 15% das despesas assistenciais da saúde suplementar brasileira.  

Como já temos apontado e o estudo deixa ainda mais claro, é evidente que o setor precisa instituir mecanismos efetivos de controle e transparência para combater as fraudes. Além de mapear o que está sendo feito nesse sentido e propor novas soluções, o trabalho também apresenta uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público e aborda ações capazes de desestimular essas práticas. 

Entre elas, propomos uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema, como o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade profissional e de fornecedor. Claro, além da criminalização de determinadas práticas, é preciso repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população. 

O material ainda aborda práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor. Há também a apresentação de medidas aplicadas nos Estados Unidos, México e África do Sul para servir de parâmetro ao Brasil. Vale a leitura! 

Um estudo divulgado pelo Ministério da Saúde nessa segunda-feira, em Brasília, mostrou que 69,3% dos idosos brasileiros sofrem de pelo menos uma doença crônica. Na ordem, os cinco diagnósticos mais frequentes, são hipertensão, dores na coluna, artrite, depressão e diabetes. Essas informações constam no Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros (Elsi). Segundo a publicação, 29,8% da população idosa tem duas ou mais doenças crônicas; 39,5% conta com ao menos uma doença e 30,7% não apresenta doença crônica.

Por meio de uma metodologia comum para permitir comparações internacionais, o trabalho apresenta o perfil da população, traz informações sobre como a população está envelhecendo e os principais determinantes sociais e de saúde. Para fazer o levantamento, foram ouvidas pessoas com 50 anos ou mais, entre 2015 e 2016, em 70 municípios das cinco regiões do país. O objetivo é acompanhar este mesmo grupo de pesquisados ao longo do tempo. 

A ideia é que esse estudo traga subsídios para a construção e adequação de novas políticas públicas para fortalecer a saúde do idoso. “Avaliamos que saúde é responsabilidade de todos: educação, mobilidade, saneamento, oportunidade de morar em residência digna”, declarou. “Temos que aproveitar os estudos para fazer uma ampla discussão com outros setores do governo, para que possamos trazer alternativas a essa população que envelhece”, afirmou Gilberto Occhi, ministro da Saúde. 

Atualmente, os idosos representam 14,3% dos brasileiros: são 29,3 milhões de pessoas. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2030, o número de idosos deve superar o de crianças e adolescentes. Como já mostramos aqui, é fato que a população nacional está em acelerado processo de envelhecimento. Até 2060, o percentual de pessoas acima de 65 anos passará dos atuais 9,2% para 25,5%. A projeção divulgada recentemente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostra que 1 a cada 4 brasileiros será idoso em 2060. 

O envelhecimento populacional é, sem dúvida, um grande avanço das novas gerações e enorme mérito da medicina moderna. Essa dinâmica demográfica tem gerado uma mudança demográfica em todo o mundo, gerando maior prevalência de doenças crônicas (como diabetes e hipertensão arterial) e de comorbidades (existência de duas ou mais doenças em simultâneo na mesma pessoa) que demandam mais atenção.

A pesquisa divulgada esta semana reforça o alerta vermelho que acendemos com a divulgação da “Projeção das despesas assistenciais da saúde suplementar”. Segundo o trabalho, as operadoras de planos de saúde devem gastar R$ 383,5 bilhões com assistência de seus beneficiários em 2030. O montante representa um avanço de 157,3% em relação ao registrado em 2017.

As iniciativas vão em linha com nossa missão de gerar conhecimento para a criação de ferramentas em prol da saúde dos brasileiros. “Nós temos que cuidar da saúde dos brasileiros desde a infância para que eles tenham uma vida cada vez mais saudável. Isso significa voltar nossas ações para uma alimentação saudável, para a promoção de atividades físicas, inibir o consumo do álcool e do tabaco, e ainda para as pessoas com idade acima de 60 anos, oportunizar o diagnóstico de doenças de forma cada vez mais precoce. É dessa maneira que podemos oferecer à nossa população um envelhecimento saudável”, concluiu o Ministro da Saúde, Giberto Occhi.

Confira aqui o Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros (Elsi) na íntegra.

Acabamos de divulgar nosso estudo especial “Análise da utilização e dos gastos com serviços de assistência à saúde segundo o perfil do usuário – Um estudo de caso”, desenvolvido com base nos dados de uma operadora de autogestão entre os anos de 2008 e 2015. O trabalho traz diferentes dados, como de internações, consultas, exames ambulatoriais e outros procedimentos assistenciais ao longo do período.

O estudo mostra um importante alerta dos setores de saúde em âmbito global. No caso brasileiro, mesmo com a queda do total de beneficiários nos últimos anos, as despesas com a assistência não param de subir. Esse crescimento foi puxado principalmente pelo envelhecimento dos beneficiários, o que tem se refletido em especial nos gastos com internação. Para se ter ideia, o valor médio de uma internação dessa autogestão aumentou quase três vezes em oito anos, de R$ 8,0 mil em 2008 para R$ 23,9 mil em 2015.

A pesquisa mostra que, em valores reais, as despesas assistenciais médico-hospitalares dessa operadora aumentaram 52,7% no período analisado, de R$ 475,3 milhões em 2008 para R$ 725,6 milhões em 2015. Apenas os gastos com internação cresceram 76,9% no período e chegaram a representar 53,0% do total de gastos assistenciais em 2015. Vale lembrar que estudo recente do IESS mostrou que as operadoras de planos de saúde devem gastar R$ 383,5 bilhões com assistência à saúde de seus beneficiários em 2030. O montante representa um avanço de 157,3% em relação ao registrado em 2017.

Na análise, notou-se que a única faixa etária que apresentou crescimento foi a de idosos (60 anos ou mais), que passou de 26 mil em 2008 para 33 mil em 2015, ou seja, aumento de 27,1%. As demais faixas etárias, de até 18 anos e de 19 anos a 59 anos, apresentaram queda de 52,5% e de 41,3%, respectivamente. Proporcionalmente, os idosos representavam 26% do total de beneficiários em 2008. Número que saltou para 44% em 2015.

Importante reforçar que o estudo de caso utilizou dados de uma operadora de plano de saúde da modalidade de autogestão. O universo estudado não representa a totalidade do mercado de saúde suplementar no País, mas é um esforço para se pensar as especificidades das populações, suas características epidemiológicas e necessidades. 

Continuaremos apresentando dados do estudo especial “Análise da utilização e dos gastos com serviços de assistência à saúde segundo o perfil do usuário – Um estudo de caso” nos próximos dias. Não perca!

Já se sabe que a população brasileira está em trajetória de envelhecimento. Até 2060, o percentual de pessoas acima de 65 anos passará dos atuais 9,2% para 25,5%. Essa projeção divulgada esta semana pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostra que 1 a cada 4 brasileiros será idoso em 2060. 

Ainda segundo a pesquisa, a parcela de pessoas com mais de 65 anos alcançará 15% da população já em 2034, ultrapassando a barreira de 20% em 2046. O Instituto mostra que a trajetória de envelhecimento da população deve se acentuar nas próximas décadas, já que em 2039 o número de idosos com mais de 65 anos será maior que o de crianças de até 14 anos. Se hoje essa população mais jovem representa 21,3% dos brasileiros, em 2060 ela deve cair para 14,7%. Já a faixa entre 15 e 64 anos, que hoje responde por 69,4% da população, cairá para 59,8% em 2060.

O envelhecimento populacional é, sem dúvida, um grande avanço das novas gerações e enorme mérito da medicina moderna. O fator tem gerado uma mudança demográfica em diferentes países e o Brasil tem conhecido os impactos dessa mudança, representando maior prevalência de doenças crônicas (como diabetes e hipertensão arterial) e de comorbidades (existência de duas ou mais doenças em simultâneo na mesma pessoa) que demandam mais atenção.

A pesquisa do IBGE reforça o alerta vermelho que acendemos com a divulgação da “Projeção das despesas assistenciais da saúde suplementar” no início do mês. Segundo o trabalho, as operadoras de planos de saúde devem gastar R$ 383,5 bilhões com assistência de seus beneficiários em 2030. O montante representa um avanço de 157,3% em relação ao registrado em 2017.

Ainda segundo nossa projeção, a frequência de internações é a que mais deve crescer. Em 2017, foram feitas 8,6 milhões de internações. Já em 2030, devem ser realizadas 10,4 milhões de internações. Avanço de 20,9%.

Importante que esse alerta apresentado nas duas projeções sirva de subsídios para uma reflexão não só do setor de saúde, mas os diversos segmentos impactados com o avanço da população idosa. 

Focar em promoção da saúde é uma mudança necessária para possibilitar que esses indivíduos tenham mais qualidade de vida para aproveitar o incremento na longevidade, com idosos saudáveis e ativos.

Você deve ter visto que falamos sobre o novo estudo que projeta alta dos custos com saúde em todo o mundo para os próximos anos. O trabalho “2018 Global Health Care Outlook: The evolution of smart health care” buscou traçar um panorama do atual cenário, levantar tendências e direções para que prestadores, planos de saúde, governos e outros agentes possam proporcionar saúde de qualidade, centrada no paciente e com o auxílio da tecnologia.

Sobre o momento atual do setor de saúde em todo o mundo, o estudo mostra que é provável que os fornecedores de cuidados com a saúde continuem convivendo com margens de lucro reduzidas e aumento dos custos. A projeção é que, até 2020, as despesas com cuidados de saúde nas principais regiões do mundo irão chegar a US$ 8,7 trilhões, cerca de 25% acima dos US$ 7 trilhões registrados em 2015.

A resposta à esta preocupação não é novidade para quem nos acompanha e faz parte dos pontos centrais do relatório, como a busca de evidências que auxiliem a tomada de decisão em um momento de mudança e incerteza; substituição da visão estratégica do setor, mais baseada no volume do que no benefício ao paciente; investimento em tecnologias que podem acarretar em economia; envolver cada vez mais o consumidor, entre outros pontos de destaque.

Uma importante preocupação é levantada pelo estudo. Como sabemos, parte dos cuidados em saúde não sofrem alteração com a criação de novas tecnologias, no entanto, a formação da força de trabalho merece, sim, atualização constante com as mudanças cada vez mais rápidas. A chamada “quarta revolução industrial” com o uso mais constante de ferramentas digitais, robótica, entre outras, terá papel fundamental na resolução de problemas de saúde atuais e do futuro. 

Cabe, portanto, às instituições e organizações do setor em âmbito global a responsabilidade de estimular e propiciar subsídios para a união dos recursos humanos e tecnológicos que irá, certamente, representar avanço na assistência, redução de erros, fraudes e desperdícios em toda a cadeia.