Melhorar o acesso à saúde, gerando proteção financeira para famílias de baixa e média renda por meio de seguro e planos de saúde é uma preocupação de grande parte dos formuladores de políticas públicas ao redor do mundo. Enquanto, por aqui, ainda se debate se o governo dá, efetivamente, incentivos fiscais e se deveria fazê-lo, em outros países essa resposta parece já ser ponto pacificado há tempos: é fundamental conceder estímulos para a contratação destes planos e seguros – como já comentamos aqui, apenas para dar um exemplo.

Na 14° edição do Boletim Científico, o estudo “Avaliação dos efeitos de um novo esquema cooperativo de plano de saúde sobre a redução da pobreza causada por gastos altos em saúde na Província de Shaanxi, China” apontava que subsídios ofertados pelo governo local contribuíram para que 5% das famílias de zonas rurais beneficiadas superassem a linha da pobreza – relembre.

Agora, a pesquisa “Consequências para o bem-estar relacionadas ao acesso de famílias rurais ao seguro de saúde: evidências do ‘novo seguro médico cooperativo’ na China”, destacada na última edição do Boletim Científico, aponta que o  New Cooperative Medical Scheme (NCMS) já atende 97% da população rural local. O que equivale a cerca de 800 milhões de pessoas.

De acordo com o levantamento, este plano cobre apenas 20% dos serviços de saúde utilizados pelos beneficiários, o que indica a necessidade de ampliação da cobertura, mas garante um retorno social que excede os gastos públicos. Ou seja, a prática é positiva para todos os envolvidos.

A lógica não é exclusividade chinesa e pode ser percebida em outros países. Mesmo no Brasil, os gastos tributários com saúde representam economia para o governo ao mesmo tempo em que podem facilitar o acesso ao desejado plano de saúde. A proporção em que isto acontece será publicada em março, em um estudo que estamos terminando de produzir. Não perca.

Poucas máximas são mais verdadeiras do que essa. Especialmente no setor de saúde. A importância de programas de promoção de saúde é um dos temas mais tratados por aqui e em todo o nosso portal – confira na Área Temática.

Agora, o estudo “Exames de saúde da população para a prevenção da progressão de doenças crônicas”, apresentado na última edição do Boletim Científico, traz novas evidências dos resultados positivos que podem ser alcançados com esse tipo de iniciativa em empresas.

O trabalho analisou mais de 35 mil funcionários de empresas norte-americanas e seus cônjuges para a detecção precoce de pré-diabetes, diabetes, doença renal crônica e hemoglobina nas fezes.

Os resultados apontam que a identificação precoce e a adoção de cuidados médicos adequados preveniram complicações relacionadas ao diabetes tipo 2 e retardaram 34 casos de doença renal em estágio terminal. Além disso, a cada grupo de 10 mil pessoas, foram identificados 1,2 mil casos de pré-diabetes antes desconhecidos, 287 casos de diabetes e 73 casos de doença renal crônica.

As informações detectadas podem ajudar a reduzir o absenteísmo nas empresas, mas têm a função mais importante de permitir que as pessoas mudem hábitos de vida e ajam ativamente para evitar o desenvolvimento de doenças crônicas ou, ao menos, mantê-las sobre controle e garantir qualidade de vida para os pacientes.

Desde 2009 é possível detectar dois momentos bastante distintos no mercado de planos de saúde médico-hospitalares, assim como acontece em boa parte da economia nacional e marcadamente na geração de postos de trabalhos com carteira assinada.

 A análise especial da última edição da NAB mostra que a contratação de planos de assistência médica cresceu 18,5% entre 2009 e 2014, chegando a marca histórica de 50,5 milhões de beneficiários. Contudo, com a crise econômica, o País registrou o rompimento de 3,5 milhões de vínculos de 2015 a dezembro de 2019. Queda de 6,9%. Como mostra o gráfico abaixo.

Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2019. Elaborado pelo IESS em 10/02/2020

Os beneficiários com idade entre 19 anos e 58 anos respondem pela maior parcela de vínculos em todos os anos analisados. Contudo, desde 2014, sua representatividade vem caindo consequentemente, passando de 63,1% em dezembro de 2013 para 61,2% no mesmo mês de 2019. O movimento também foi notado na faixa etária de etária até 18 anos, que passou de 24,5% dos vínculos para 23,9% no mesmo período.

A proporção de idosos, por outro lado, está crescendo. Esse grupo respondia por 12,2% dos beneficiários no término de 2009; 12,4% no fim de 2013; e, 14,9% no encerramento do ano passado. Como pode ser visto no gráfico a seguir.

A análise ainda mostra a variação das taxas de cobertura por faixa etária, região metropolitana, interior e capitais, além de números por tipo de contratação e modalidade da operadora. Confira a íntegra.

No fim de janeiro, publicamos a análise especial “Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS”, que aponta a necessidade de aprimoramento nos mecanismos de ressarcimento ao SUS em função dos atendimentos a beneficiários de planos médico-hospitalares – reveja.

Na última semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nota sobre o estudo, comentando-o. No espírito de fomentar este necessário debate para o setor e por acreditarmos que o diálogo franco, sempre amparado em sólida pesquisa científica é necessário para o aprimoramento do setor, decidimos publicar a nota do órgão regulador na íntegra. Confira:

 Nota da ANS sobre Ressarcimento ao SUS

Por ocasião da publicação de material divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) presta os seguintes esclarecimentos:

1. O processo de ressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados por beneficiários de planos de saúde em unidades do Sistema Único de Saúde vem sendo aprimorado de forma permanente pela ANS, tornando-se mais ágil na identificação dos valores devidos pelas operadoras de planos de saúde e no repasse de recursos ao Fundo Nacional de Saúde, conforme pode ser verificado no Boletim Informativo relativo a junho/2019 disponível no site da ANS;

 2. A identificação dos beneficiários de planos de saúde atendidos na rede pública ou privada conveniada ao SUS é realizada de acordo com os dados do DATASUS e das informações repassadas pelas operadoras à ANS;

3. Antes de serem encaminhadas as notificações, denominadas de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), a ANS aplica sobre a base de dados existente determinados “filtros”, a fim de excluir, de imediato, as hipóteses que não encontram amparo legal. Nesse sentido, cumpre destacar que já foram criados diversos “filtros”, como, por exemplo: i) de procedimentos fora do rol de cobertura obrigatória; ii) de atendimento fora da área de abrangência; iii) de atendimento fora das hipóteses de carência previstas na Lei 9.656/98;

4. Ressalta-se, portanto, que a qualidade das informações encaminhadas pelas operadoras de planos de saúde à reguladora tem relação direta com o resultado de cada processo. A realidade que se observa, porém, é que há casos de cadastros de beneficiários e de planos sem o preenchimento adequado ou com dados desatualizados. Esses fatores impedem a correta identificação e ocasionam falhas no processo de notificação;

5. Ainda com o aprimoramento permanente no registro e nos “filtros” para a correta identificação de casos em que o ressarcimento ao SUS é devido, é preciso considerar que particularidades contratuais podem interferir no resultado do processo, não sendo possível, portanto, eliminar por completo a notificação de operadoras de planos de saúde que eventualmente não devam o ressarcimento;

A título de exemplo, pode-se mencionar a situação em que um beneficiário realizou no SUS um procedimento de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, foi atendido dentro da sua área de abrangência e já havia cumprido todos os prazos legais de carência. A princípio, a obrigação de ressarcir ao SUS estaria plenamente configurada. Entretanto, a operadora de plano de saúde pode, por meio do processo administrativo, alegar que o consumidor possuía uma determinada doença ou lesão preexistente que levaria à exclusão da cobertura para aquele procedimento e, consequentemente, comprovar que não deve o ressarcimento ao SUS. 

6. Dessa forma, o estabelecimento de mecanismos que garantam às operadoras o exercício do direito à ampla defesa e ao contraditório não poderia ser suprimido pela ANS nem mesmo entendido como gasto desnecessário, tendo em vista que, dentro de um ambiente democrático de direito, deve ser oportunizada à parte a apresentação de argumentos e de provas que a desobrigue de arcar com um responsabilidade não condizente;  

7. Com relação ao exame de impugnações e de recursos protocolados pelas operadoras, destaca-se que a principal causa de “deferimento” decorre do reconhecimento de existência de fator moderador no contrato. Nessa situação, ainda que a operadora deva o ressarcimento ao SUS, como é feito um abatimento no valor final relativo à coparticipação/franquia, o “status” do atendimento passa a ser o de “deferido”;

 8. Em relação à celeridade implementada pela ANS na notificação das operadoras, cumpre salientar que se trata de uma demanda do próprio mercado de saúde suplementar. Isso se deve à conclusão de que, quanto menor for o tempo entre a data de atendimento e a data em que a operadora tiver ciência do ocorrido, maior a probabilidade de obter os documentos comprobatórios para embasar a defesa administrativa e, consequentemente, de ter êxito nas suas alegações;

Por fim, convém apontar que, embora o Sistema Único de Saúde seja guiado pelo princípio da universalidade, não se pode permitir o uso da malha pública de saúde como complemento da rede assistencial das próprias operadoras. Portanto, cabe às operadoras de planos de saúde efetuar o ressarcimento aos cofres públicos da mesma maneira que realizariam o pagamento do atendimento caso ele fosse realizado em sua própria rede.

O uso adequado de medicamentos é uma preocupação mundial. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) estima, por exemplo, que o número de mortos em decorrência de infecções por supermicróbios pode chegar a 2,4 milhões entre 2015 e 2050, sendo que a principal razão para o desenvolvimento destes organismos é o uso inadequado de medicamentos – saiba mais.

No Brasil não é diferente. O estudo “Uso inadequado de medicamentos e fatores associados no Brasil: uma abordagem a partir de uma pesquisa domiciliar no País” , apresentado na última edição do Boletim Científico , constatou que 46,1% dos brasileiros apresentam algum tipo de conduta errada ao utilizar remédios.

 O trabalho, liderado por Vera Lucia Luzia, analisou as informações da Pesquisa nacional sobre acesso, utilização e promoção do uso racional de medicamentos no Brasil (PNAUM) de 2013–14 e apontou que 36,6% dos brasileiros utilizam medicamento sem prescrição médica. Além disso, a prática é mais comum entre: mulheres; residentes da região Nordeste; pessoas que não visitam o médico regularmente ou se consultam com mais de um médico; não têm acesso gratuito a medicamentos; e, usam cinco ou mais remédios.

Há outras pesquisas que indicam o problema e destacam a necessidade de avançar em programas de promoção de saúde com foco em conscientização da população para a importância de não tomar medicamentos sem prescrição e, tão importante quanto, respeitar as doses e os períodos determinados pelos médicos. Ano passado, por exemplo, comentamos um levantamento feito pelo Datafolha a pedido do Conselho Federal de Farmácia (CFF) – relembre.

Claro, o Brasil também precisa debater a capacidade dos profissionais em receitar medicamentos corretamente. Já que equívocos podem acontecer não só em função de falta de preparo, mas de alta frequência de atendimentos em jornadas de trabalho muito longas e mesmo de um modelo mental centrado na doença e não no paciente. A questão foi muito bem analisada pelo Dr. Daniel Neves Forte, coordenador da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês, durante o seminário "Decisões na Saúde - Cuidados Paliativos e Nat-Jus: Iniciativas da Medicina e do Direito que geram segurança ao paciente e sustentabilidade ao sistema". Vale rever. 

Se fosse uma doença, a corrupção seria uma das maiores pandemias da história.

De acordo com o estudo “Corrupção mundial na saúde: um segredo que todos sabem”, comentado na última edição do Boletim Científico, essa prática está arraigada em aproximadamente dois terços dos países ao redor do mundo e causa a morte de 140 mil crianças por ano.

O trabalho conduzido pela ex-ministra de saúde do Peru, Patricia García, estima que entre US$ 700 bilhões e US$ 1,75 trilhão sejam perdidos anualmente apenas no setor de saúde em função de corrupção. O montante equivale a algo entre 10% e 25% dos cerca de US$ 7 trilhões gastos com esses serviços ao redor do mundo.

Analisando a literatura internacional sobre o tema, a autora identificou as três situações em que a corrupção é mais comum: 

1)Estar em uma posição de poder, como a de um profissional de saúde atendendo paciente em um ambiente em que não há supervisão adequada

2)Pressões financeiras de pares ou pessoas próximas

3)Quando a cultura local aceita a corrupção como algo cotidiano.

Para combater essa realidade, o trabalho elenca uma série de estratégias, incluindo:

•Aprimoramento da gestão financeira

•Gerenciamento de conflitos de interesses

•Desenvolvimento de políticas e processos para investigações e penalização de atos corruptos

•Envolvimento da comunidade

•Uso de plataformas de tecnologia para vigilância ativa

•Emprego de novas tecnologias como big data e analytics para reconhecimento de padrões de fraude ou abuso.

A procura por mamografia teve um aumento relevante entre as beneficiárias de planos de saúde médico-hospitalares de 2013 a 2018. De acordo com a Análise Da Assistência à Saúde da Mulher na Saúde Suplementar Brasileira entre 2013 e 2018, que acabamos de publicar, o total de exames desse tipo avançou de 4,8 milhões para 5,0 milhões no período analisado. Alta de 5,1%. 

Mais importante, o levantamento mostra que a procura por mamografia cresceu mais justamente pelo grupo definido como prioritário pelo Ministério da Saúde, as mulheres com idade entre 50 anos e 69 anos. Para elas, o total de mamografias subiu de 2,1 milhões, em 2013, para 2,3 milhões em 2018. Incremento de 7,3%. Apesar do resultado, essa faixa etária ainda responde por menos de metade dos exames desse tipo no País. O que reforça, em nossa opinião, a necessidade de conscientização sobre o câncer de mama e a importância de campanhas como o Outubro Rosa – como já comentamos. 

O assunto ganha ainda mais destaque porque parte da sociedade está interessada em rediscutir a idade inicial recomendada para a realização do exame, como aponta reportagem publicada pelo jornal O Estado de S.Paulo.

O principal motivador do debate é o estudo “Advanced Stage at Diagnosis and Worse Clinicopathologic Features in Young Women with Breast Cancer in Brazil: A Subanalysis of the AMAZONA III Study”, realizado pelo Grupo Latino-Americano de Oncologia Cooperativa (Lacog) e publicada no Journal of Global Oncology, que aponta que 43% das entrevistadas (2.950 mulheres com câncer em 9 estados brasileiros) tinham menos de 50 anos no momento do diagnóstico, feito entre janeiro de 2016 e março de 2018.

Não obstante, cabe ressaltar, como também fez reportagem, que a amostra total utilizada no levantamento equivale a menos de 2% dos casos de câncer de mama no País no período analisado. Além disso, não há indicação de quantas dessas mulheres teriam algum histórico familiar da doença (quando há histórico, a idade recomendada para a realização do exame passa de 50 anos para 25 anos). 

Embora a antecipação do exame possa representar um risco para as mulheres ao expô-las a radiação (ainda que baixo) e, no Brasil, o diagnóstico em mulheres na faixa dos 40 anos seja raro, representando apenas 10% dos casos, apoiamos o debate sobre o assunto. Afinal, quanto mais falarmos no tema, maior a chance de que mais pessoas se conscientizem sobre a doença.

O Brasil encerrou 2010 com saldo positivo de 2,2 milhões de empregos formais e se manteve “no azul” até 2014. No entanto, nos 3 anos seguintes, de 2015 a 2017, a economia entrou em estagnação e, depois, em recessão. Resultando em desemprego para mais de 13 milhões de pessoas. Apenas em 2017, foram encerrados 11,9 mil postos de trabalhos formais. Os dados integram o Relatório de Conta Satélite de Saúde, divulgado este mês pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 

O documento destaca que no 1° trimestre de 2017 a taxa de desocupação atingiu o recorde histórico de 13,7%. Naquele ano, a economia como um todo registrou retração de 0,3% no total de postos de trabalho. Contudo, como mostra nosso relatório de emprego na cadeia produtiva da saúde, o total de vagas formais no setor cresceu 3,4%. 

A publicação também aponta que o sistema de saúde figura como importante parte da economia brasileira, sendo que as despesas com essa área representaram 9,2% do Produto Interno Bruto (PIB) em 2017, com o setor privado respondendo por 55% desse total e o público por 45%. Os números mais atuais podem ser conferidos aqui.

Gastos totais em saúde do público e privado em 2017 (%)

Fonte: IBGE Elaboração: IESS

Outro indicativo importante a ser considerado é o de valor adicionado bruto (medida de geração de renda em cada atividade econômica). Em 2010, as atividades de saúde responderam por R$ 202,3 bilhões, o que representa 6,1% no total da economia. Já em 2017, esse total avançou para R$ 429, 2 bilhões, o que equivale a 7,6% do total da economia naquele ano. A principal responsável por este aumento foi a atividade de saúde privada, que passou de 2,1% do valor adicionado bruto total da economia, em 2010, para 3% em 2017.

No período de 2010 a 2017, a participação das despesas de saúde no PIB aumentou de 8,0% para 9,2%. Ou seja, cresceram mesmo em um período de recessão da economia, como pode ser notado no gráfico abaixo.

Entre 2014 e 2016, a variação em volume do consumo final de bens e serviços de saúde das famílias superou a de bens e serviços “não saúde”, indicando claramente que, na crise, as famílias reduziram o consumo de outros itens para manter seus cuidados com a saúde, especialmente os planos médico-hospitalares. Este comportamento também foi identificado na última edição da pesquisa IBOPE/IESS, que aponta o plano de saúde como o 3° item mais desejado pelos brasileiros, após educação e casa própria. 

Em 2017, 66,8% do total das despesas das famílias com saúde se destinaram para pagar serviços privados, o que inclui integralmente os gastos com planos médico-hospitalares e odontológicos, inclusive aqueles pagos pelos empregadores. No mesmo ano, as famílias responderam por 73,3% do gasto total com medicamentos no País. 

É importante perceber que no período analisado houve aumento tanto dos preços quanto do volume de utilização de bens e serviços de saúde, ainda que o levantamento indique uma desaceleração no ritmo em que os preços e a utilização desses serviços progrediu a partir de 2014, com o início da recessão econômica. O único ponto realmente “fora da curva” foi a utilização dos serviços de saúde em 2016, que recuou 1,5% em relação ao ano anterior. O movimento pode ser notado no gráfico abaixo e reforça nossa percepção de que os gastos com saúde são os que as pessoas mais se esforçam para não cortar em momentos de crise e o primeiro a ser retomado quando a situação econômica começa dar sinais de melhora.

De modo geral, o relatório de Conta Satélite de Saúde reforça algo que costumamos apontar, a grande importância do sistema de saúde na economia brasileira. Além disso, olhando os números da publicação ou os levantamentos mais recentes que temos divulgado, fica claro que o setor tem enfrentado o desafio de conviver com aumento dos custos ao longo dos anos (em função de incorporação de tecnologia, envelhecimento populacional, desperdícios relacionados ao modelo de remuneração etc.). O que causa grande impacto no governo, nas famílias e entidades. Apenas entre 2010 e 2017, a variação dos custos médico-hospitalares aferida pelo VCMH/IESS acelerou de 7,6% para 16,5%. 

Para desacelerar este avanço dos custos e garantir que as despesas com saúde não se tornem um peso insuportável para as famílias e empresas, é cada vez mais necessário repensar políticas de saúde adequadas tanto para o sistema público quanto privado. Não o fazer, pode vir a comprometer a sustentabilidade financeira do setor e, consequentemente, afetar negativamente toda a economia do País.

Nos últimos tempos, temos falado bastante sobre saúde mental. Um movimento, inclusive, em linha com o comportamento dos brasileiros (especialmente os beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares), que têm buscado, cada vez mais, serviços de psiquiatras, psicólogos e terapeutas ocupacionais, como apontamos na Análise Especial do Mapa Assistencial e já comentamos aqui. 

Os transtornos mentais não são exclusividade do Brasil. Na verdade, são apontadas pelos relatórios de Mercer Marsh, Willis Tower Watson e Aon Hewitt – comentados aqui – como um dos principais impulsionadores de custos de saúde no mundo nos próximos cinco anos. 

Agora, o estudo “Mental Health: Trends & Future Outlook”, recém-publicado pelo National Institute for Health Care Management (NIHCM), dá mais evidências de que a saúde mental merece tanta atenção quanto a física. Pela ótica financeira, talvez até mais. 

De acordo com o levantamento, que leva em conta a população dos Estados Unidos, 1 a cada 5 adultos apresenta transtornos mentais. Sendo que a taxa tende a aumentar, já que na faixa etária de 18 anos a 25 anos, a proporção é de 1 a cada 4 adultos.  

Além dos custos associados ao tratamento destas questões, o estudo aponta que a multimorbidade de transtornos mentais e doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) é bastante comum. Nos EUA, metade dos adultos com transtornos mentais apresenta pelo menos quatro DCNTs. As mais comuns são: hipertensão, diabetes (tipo 2), doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral (AVC). 

Ainda de acordo com o estudo, o tratamento dessas pessoas costuma ser de 2 a 3 vezes mais caro do que o de pacientes com as mesmas doenças crônicas, mas sem questões de saúde mental. 

Vale lembrar, as doenças crônicas já são um dos principais fatores de custos para o setor de saúde como um todo (público e privado), como destacamos na análise especial “Caracterização dos beneficiários de alto custo assistencial – Um estudo de caso”. Ademais, com a mudança de perfil demográfico pela qual o Brasil está passando, é natural que aumente a prevalência de doenças crônicas. Segundo o Ministério da Saúde, 69,3% dos idosos brasileiros sofrem de pelo menos uma doença crônica e 29,8%, tem duas ou mais. Na ordem, os cinco diagnósticos mais frequentes são hipertensão, dores na coluna, artrite, depressão e diabetes – saiba mais. 

Nesse sentido, programas de promoção da saúde se fazem cada vez mais importantes. E nunca é tarde para começar. 

Qual o melhor hospital do Brasil? Qual a melhor Operadora de Plano de Saúde (OPS)? Hoje, cada pessoa pode responder a estas questões de formas diferentes e não há como afirmar se ela está certa ou errada. O mesmo vale para médicos, laboratórios, clínicas de fisioterapias e basicamente todos os prestadores de serviço de saúde. Isso acontece porque ainda não há indicadores de qualidade consolidados e publicados de forma transparente no Brasil – ainda que OPS já tenham que divulgar uma série de informações, inclusive indicadores financeiros, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publique o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e dados sobre reclamações recebidas. 

Enquanto outros países contam com parâmetros bem definidos e resultados publicados online para consulta rápida e fácil de qualquer pessoa – o portal do The Leapfrog Group, já comentado no Blog é um ótimo exemplo disso –, por aqui, as opiniões costumam se basear em critérios relativamente subjetivos. Um parente ou amigo bem atendido, o conforto e a celeridade na sala de espera, profissionais de renome liderando equipes etc.  

Mas qual a taxa de sepsia por cirurgias bariátricas? E o porcentual de partos prematuros em que mãe e bebê se recuperam positivamente? Qual a taxa de reinternação? Essas são perguntas simples, mas importantes para escolhermos em quem confiar nossas vidas. E a mesma lógica vale para outros servidores, não só para hospitais. 

E já que estamos falando de transparência, também os custos e os modelos de remuneração precisam ser repensados. Afinal, o modelo atual (fee-for-service) funciona como um cheque em branco para cobrir qualquer quantidade de procedimentos e qualidade assistencial. Se um prestador de serviço de saúde recebe mais pela quantidade de exames realizados e seringas utilizadas, como podemos esperar que o setor tenha os corretos incentivos para se tornar transparente? 

Se você também se preocupa com essas e outras questões fundamentais para a sustentabilidade da saúde suplementar, não deixe de conhecer os vencedores do IX Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar e descobrir algumas das próximas mudanças que estão por vir no setor. O anúncio dos vencedores acontece no próximo dia 11, no hotel Tivoli Mofarrej (Al. Santos, 1.437), em São Paulo, durante o seminário “Transformação Digital na Saúde”. Inscreva-se.