Para quem ainda não conheceu, conduzimos, em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, ações econômicas e de implementação de políticas de transparência necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. 

Mostramos aqui as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de fraudes na saúde. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor. 

Um dos casos mais emblemáticos do setor diz respeito ao mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), que há indícios de vantagens em licitações, direcionamento de pregões entre outras práticas abusivas. Nesse sentido, há a necessidade de se regulamentar melhor o setor, especialmente no que tange à nivelação e padronização de preços de OPME, praticados em todo o território nacional. 

O projeto de lei da Câmara nº 380/2015 visa coibir práticas dessa natureza e trazer segurança e padronização em relação aos preços desses materiais, independendo da região e modalidade em que este seja comercializado. A exemplo do que ocorre em outros países, essa prática traria maior controle visando mais transparência nas relações financeiras entre os agentes da cadeia, como a disponibilização ao público de fontes confiáveis de preços e fomentando ambiente mais competitivo para essa indústria.  

No Brasil, não há qualquer informação a respeito de relacionamento comercial entre médicos e outros prestadores e a indústria de materiais, medicamentos e equipamentos médicos. Seria importante o País avançar nessa institucionalização da transparência. 

Conheça outros casos de práticas abusivas na saúde no documento “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”. 

Está no ar a 24º edição do “Boletim Científico IESS” que resume publicações científicas importantes para a saúde suplementar lançadas no 3º quadrimestre de 2018. Voltado para pesquisadores acadêmicos e gestores da área de saúde, a publicação apresenta trabalhos lançados nas principais revistas científicas do Brasil e do mundo nas áreas de saúde, tecnologia, economia e gestão. 

O objetivo é apresentar estudos, atualizações e orientações que forneçam ferramentas para auxiliar pesquisadores e gestores da saúde suplementar na melhor tomada de decisão em todo o país. A edição mais recente apresenta pesquisas que abordam o perfil dos beneficiários que mais usam os planos de saúde, estudo de caso envolvendo partos cesarianas, custos com tratamentos oncológicos e outros trabalhos. 

Entre eles, os destaques são “Tendências de fatores de risco e proteção de doenças crônicas não transmissíveis na população com planos de saúde no Brasil de 2008 a 2015” que traz dados importantes sobre a prevenção dessas doenças na categoria de Saúde & Tecnologia. Já o destaque em Economia & Gestão ficou para “Examinando os beneficiários que mais usam os recursos hospitalares: implicações de um perfil desenvolvido a partir de dados de planos de saúde da Austrália”, que examina as características demográficas, de admissão hospitalar e clínicas desses usuários. 

Continue acompanhando a nossas publicações aqui no blog. Nos próximos dias, vamos publicar posts analisando esses e outros destaques dessa edição. 

Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as fraudes no setor de saúde brasileiro e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. Como mostramos aqui, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. 

Conforme a pesquisa mostra e falamos periodicamente, a falta de legislação específica que garanta e estimule a transparência de informações entre toda a cadeia de valor de saúde gera falhas no mercado que favorecem o aparecimento de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema. 

Ao contrário do que acontece com as operadoras de planos de saúde, que estão diretamente vinculadas às diretrizes normativas da ANS, os demais agentes da cadeia não estão sob o controle direto, de natureza organizacional e financeira, de uma agência reguladora, o que representa uma assimetria de informações. 

Tudo isso faz com que aconteça uma série de modalidades de fraudes. O estudo, portanto, ilustra essas práticas no anseio de mitigar os riscos de ocorrência e separa por área. Conheça a seguir. Importante ressaltar que esse tipo de ação gera desperdícios tanto para o sistema público quanto privado, já que não há, no Brasil, criminalização e sanções adequadas quanto ao tema. 

Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde: 

• Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente; 

• Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício; 

• Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde; 

• Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde. 

Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde: 

• Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento; 

• Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde. 

Cometida entre fornecedores e profissionais de saúde: 

• Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo; 

• Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores. 

Das operadoras contra os demais agentes:  

• Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital; 

• Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro; 

• Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora. 

Além de ser o terceiro maior desejo do brasileiros, atrás apenas da casa própria e educação, o plano de saúde é considerado como um fator decisivo para escolher entre um emprego e outro por 95% da população, segundo a pesquisa IESS/Ibope, já analisada aqui no blog. O que, por si só, já é um forte indicativo de quão importante é o setor no País. 

A questão, contudo, vai muito além da satisfação daqueles que têm planos (80% estão satisfeitos ou muito satisfeitos) ou da expressiva proporção de não beneficiários que gostaria de contar com o benefício (74%). O assunto permeia questões complexas, como a relevância do sistema suplementar para desafogar o SUS; afinal, sem os planos de saúde, teríamos mais 47,2 milhões de brasileiros dependendo exclusivamente do já saturado sistema público, alongando suas filas e custos. 

O assunto foi bem abordado em diversas frentes pelo advogado Antonio Penteado Mendonça no artigo “A importância dos planos de saúde”, publicado pelo jornal O Estado de S. Paulo.   

Apesar de discordarmos da opinião dele quanto à Lei dos Planos de Saúde – que tem defeitos e merece revisões e melhorias, mas, acreditamos, foi fundamental para avançarmos nos últimos 20 anos –, há muitos pontos interessantes e bem ponderados. 

Por exemplo, a necessidade de avançarmos em agendas de melhoria dos controles, aumento da transparência e redução das fraudes e desperdícios, como apontamos recentemente no estudo especial “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que produzimos em parceria com a PwC Brasil (também já abordado aqui no blog). 

Modelo de pagamento de serviços de saúde, coparticipação, judicialização e mesmo questões como o uso indiscriminado de pronto socorro ou a necessidade de focar em programas de promoção da saúde e desospitalização, temas que nos são caros e, exatamente por isso, estão presentes em nossa Área Temática. 

Conduzimos, junto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, além de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência, necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. De acordo com o levantamento, só em 2016 o total de gastos em contas hospitalares relacionados a fraudes foi de R$ 20 bilhões, o que responde por 15% das despesas assistenciais da saúde suplementar brasileira.  

Como já temos apontado e o estudo deixa ainda mais claro, é evidente que o setor precisa instituir mecanismos efetivos de controle e transparência para combater as fraudes. Além de mapear o que está sendo feito nesse sentido e propor novas soluções, o trabalho também apresenta uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público e aborda ações capazes de desestimular essas práticas. 

Entre elas, propomos uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema, como o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade profissional e de fornecedor. Claro, além da criminalização de determinadas práticas, é preciso repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população. 

O material ainda aborda práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor. Há também a apresentação de medidas aplicadas nos Estados Unidos, México e África do Sul para servir de parâmetro ao Brasil. Vale a leitura! 

O mercado de saúde suplementar é caracterizado pela existência de múltiplas imperfeições, causadas pela incerteza do tempo e da quantidade de consumo, pelo ambiente onde os serviços de saúde serão consumidos e pela presença da assimetria informacional sobretudo por que essa produz efeitos que prejudicam a eficiência econômica, uma vez que desequilibra a troca de informações no setor, o que pressupõe a demanda pela atuação regulatória do Estado. 

Considera-se então, que, a existência dessas imperfeições do mercado foi um impulso rumo à regulação do setor, tendo sido dada como resposta a aprovação da Lei nº 9.656, em 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e os seguros privados de assistência à saúde e a posterior Lei nº 9.961, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja finalidade é de defender o interesse do beneficiário na assistência suplementar à saúde, regulando as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) no mercado de saúde suplementar brasileiro. 

Assim, com os olhos fitos na regulação, algumas pesquisas defendem que ela está atrelada à melhoria da eficiência no setor de saúde suplementar, contexto no qual o Estado é posto como ator regulatório, atuando para complementar o mercado proporcionando equilíbrio e sustentabilidade ao sistema de saúde suplementar de saúde suplementar. 

O cenário é desafiador, e neste, as OPS se deparam com o desafio de permanência no mercado, e isso as impulsiona a aderir aos mecanismos de controle interno como estratégia em busca da sustentabilidade, visto que, na visão de Agyei-Mensah (2016), o controle interno se materializa como um processo, efetuado por uma entidade e projetado para dar uma garantia razoável da realização dos seus objetivos. 

Essa estrutura de controles internos tem especial importância no mercado de saúde suplementar, posto que as OPS operam em um ambiente de riscos, onde as falhas internas repercutem diretamente na capacidade das OPS de arcarem com as obrigações necessárias para o atendimento integral e com a prestação de assistência à saúde de seus clientes. 

E nesse contexto de adoção de práticas de controles internos, a pesquisa da autora (com 43 OPS do Nordeste), revelou que essas ainda se mostram incipientes, no entanto, controles relacionados a sistemas de informação e de produção médica se encontram em evidência e são frequentemente avaliados. 

Outro resultado importante é em relação à gestão de riscos, em que, independente de ser de pequeno, médio ou grande porte, às OPS demonstraram insuficiência quanto à identificação, mensuração e tratamento dos riscos, ensejando então em uma maior exposição das OPS aos riscos. 

Por fim, também foi sinalizada a insuficiência da regulação em relação aos controles internos, de sorte que, a criação de regulação específica para os controles internos das OPS poderia conduzir à adoção massificada de estruturas internas padronizadas. 

Esses e outros resultados podem ser consultados na pesquisa disponibilizada aqui. 

Por Marília Raulino, vencedora do VIII Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar, na categoria economia, com o estudo “A regulação como propulsora de práticas de controle interno na saúde suplementar” 

Já está disponível a 39° edição do Boletim “Conjuntura Saúde Suplementar”. A publicação traz uma análise das variáveis socioeconômicas relevantes ao desempenho do setor de saúde suplementar e da economia nacional referentes ao 3° trimestre de 2018, analisando seus desdobramentos para o segmento.

Como destaque, a nova edição faz um comparativo do desempenho do mercado de trabalho e do número de beneficiários de planos coletivos empresariais. Segundo o boletim, a taxa de desocupação – que mede o desemprego – atingiu 11,9% no 3° trimestre de 2018, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD/IBGE). O trimestre anterior havia marcado 12,4%. 

Esta queda, contudo, não significou alta no número total de pessoas com carteira assinada (setor privado + setor público + trabalhador doméstico), que apresentou um leve crescimento de 0,3% com relação ao 2° trimestre do ano. Na comparação de doze meses, houve queda de 0,9% do número total de trabalhadores com carteira assinada. Na mesma base comparativa, o aumento dos trabalhadores sem carteira assinada no setor privado foi de 5,5% enquanto o mercado de trabalho privado formal apresentou queda de 1%. Além disso, o aumento dos trabalhadores por conta própria foi de 2,6%.

Não é novidade falar que o mercado de planos de saúde está diretamente relacionado com o emprego formal no país. Para se ter uma ideia, a contratação de planos de saúde coletivos empresariais representou 66,9% do total de beneficiários em outubro de 2018. Logo, o aumento da informalidade no mercado de trabalho como consequência da instabilidade nacional fez com o que brasileiros perdessem seu emprego com carteira assinada e, consequentemente, diversos benefícios, sendo o plano de saúde o mais importante.

Portanto, enquanto não houver um movimento sólido de retomada dos empregos formais nos setores de comércio, serviço e indústria – que costuma oferecer esse benefício aos colaboradores – não iremos perceber uma retomada efetiva de crescimento do setor e recuperação dos beneficiários da saúde suplementar perdidos nos últimos três anos. 

A 39° edição do “Conjuntura - Saúde Suplementar” também mostra o número de pessoas ocupadas por categoria de emprego, rendimento da população ocupada e outros indicadores que apresentaremos nos próximos dias. Não perca!

Há pouco menos de um ano, em 20 de dezembro de 2017, inauguramos nossa Área Temática. Uma ação com o objetivo de facilitar, ainda mais, a navegação por nosso site e tornar sua experiência mais agradável e produtiva. Afinal, são quase 1.400 publicações em nosso acervo, abrangendo praticamente todas as questões relacionadas ao setor de saúde suplementar.

Apenas nos últimos 11 meses, foram pouco mais de 300 novos estudos, vídeos, artigos, press releases, análises etc. Além da preocupação com a produção desse material, temos um cuidado constante em garantir que nosso site permaneça intuitivo, possibilitando uma navegação ágil com fácil acesso aos conteúdos desejados.

Foi com esse “espírito” que lançamos a Área Temática e que agora julgamos necessário revisá-la e ampliá-la. Os 10 temas originais foram revisitados. Alguns permaneceram, outros mudaram de nome e alguns ainda foram divididos em mais de uma categoria. Além disso, incluímos outros assuntos. No geral, a lista cresceu e passou a contar com 17 entradas, mas transitar entre os assuntos desejados ficou ainda mais fácil. 

Conheça nossa nova lista de temas:

Aspectos jurídicos de planos de saúde

O acesso à Justiça é um dos pilares da sociedade e, portanto, judicialização é necessária sempre que o direito de alguém é violado. Contudo, no setor de saúde há excesso de intervenções, muitas vezes com falhas técnicas, por desconhecimento dos juízes da regulação (de fato complexa) do setor, que tem recursos escassos. Exatamente por isso, é necessário entender que é impossível dar tudo o tempo todo para todo mundo. Escolhas precisam ser feitas. Inclusive para garantir a sustentabilidade do setor e priorizar a qualidade assistencial.

Aspectos tributários de planos de saúde

Uma das maiores falácias a respeito da saúde suplementar é aquela que prega que os planos de saúde contam com renúncia fiscal para sua existência. O Código Tributário Brasileiro define que o Imposto de Renda incide sobre os acréscimos patrimoniais dos contribuintes, pessoas físicas e jurídicas. Já que a saúde é, pela Constituição, um direito do cidadão e um dever do Estado, toda vez que o contribuinte paga por um serviço de saúde privado, visando suprir suas necessidades básicas de existência, sofre, na prática, um decréscimo patrimonial. Seja via contratação direta, seja via plano de saúde. Logo, a dedução é um direito do cidadão e não uma renúncia do Estado.

Avaliação de tecnologias em saúde

A incorporação de novas tecnologias é um dos temas mais sensíveis para a saúde, sendo um dos principais impulsionadores dos custos do setor no mundo. Por isso, é um dos assuntos que mais buscamos analisar aqui no Portal do IESS. 

Beneficiários de planos médico-hospitalares

Nos últimos anos, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou mais de 3 milhões. Apesar de os últimos meses terem apontado uma redução do ritmo de rompimento de vínculos com esses planos, ainda é cedo para falar em recuperação do mercado, especialmente por que não há sinais econômicos que indiquem uma mudança de rumo em curto prazo, como uma expressiva retomada da criação de empregos.

Cirurgia bariátrica e Obesidade

A obesidade é considerada uma epidemia pela OMS. No Brasil, dados do último Vigitel apontam que a prevalência da obesidade saltou de 11,8%, em 2006, para 18,9% em 2016. O que significa que uma a cada cinco pessoas no país está obesa.

Envelhecimento

Desde 2012, temos estudado quais serão os impactos do envelhecimento da população no Brasil no sistema de saúde e, de uma forma mais particular, na saúde suplementar. Fica cada vez mais claro que, se houver planejamento e adoção de medidas corretas, o ciclo de mudança demográfica do Brasil vai representar uma imensa oportunidade para a saúde suplementar evoluir. Dito de outra forma, não encarar essa transformação com as devidas reformas estruturais, novas práticas de gestão e um novo jeito de enxergar a assistência à saúde pode, na prática, representar um risco imenso para o futuro desse setor.

Falhas de mercado na cadeia produtiva da saúde suplementar

A cada hora, 6 brasileiros morrem por erros e falhas nos hospitais. Contudo, erros de dosagem de medicamento, desatenção durante procedimentos médicos e outros eventos adversos impactaram uma quantidade muito maior de brasileiros. Já que além dos óbitos também podem gerar sequelas, comprometendo o exercício das atividades da vida do paciente e causando sofrimento psíquico.

Fraude, abuso e desperdício

Cerca de R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

Modelos de remuneração de prestadores

Por diversas vezes falamos da necessidade de mudar o modelo de pagamento do fee-for-service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos, para outro que considere questões como qualidade, eficiência e o melhor desfecho clínico. Nesse processo, o DRG aparece como uma das alternativas mais interessantes, mas não é a única.

Novos produtos e soluções para a saúde suplementar

Os planos de saúde com franquia anual (HDHP, da sigla em inglês para high-deductible health plan) são um modelo aplicado com sucesso em outros países desde a década de 1990. Trata-se de um produto com mensalidade (ou prêmio) bem menor em relação aos planos tradicionais, oferecidos hoje no Brasil, mas que, por outro lado, contam com uma franquia. Ou seja, combinada à mensalidade, os beneficiários desse tipo de plano pagam valores por consultas, exames, terapias e internações até um limite pré-estabelecido. A partir desse limite, os gastos passam a ser cobertos pela operadora, integralmente ou em regime de coparticipação (quando o beneficiário paga uma parcela dos gastos). Os custos de consultas, exames e tratamentos preventivos e de promoção da saúde, em geral, são arcados exclusivamente pela operadora, mesmo antes de se atingir o valor da franquia anual, como uma forma de estimular os beneficiários a cuidarem da própria saúde. Casos de doenças crônicas costumam ter um tratamento diferenciado, uma vez que, em virtude da assiduidade da assistência, acaba consumindo mais rapidamente o montante da franquia.

OPMEs

Os elevados custos de OPMEs são uma questão que esbarra em problemas sérios do setor de saúde, como assimetria de informação e até mesmo fraudes, atuando como um dos motores da VCMH.

Perfil de uso dos serviços de saúde

Ao longo de 2016, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou 3,1%. Foram 1,5 milhão de vínculos rompidos. Seria de se esperar, então, que os gastos assistenciais das operadoras também recuassem, diante de uma base menor de beneficiários. Mas não é o que a realidade mostra. No último ano, os gastos assistenciais subiram 12,6%, chegando a R$ 131,9 bilhões, motivados, entre outros fatores, pelo aumento do total de procedimentos médicos.

Planos odontológicos

Os planos exclusivamente odontológicos atraem cada vez mais beneficiários, crescendo mesmo quando os planos médico-hospitalares apresentam seguidas quedas. Mas isso não significa que o segmento não tenha desafios pela frente.

Promoção à saúde

Não há uma pessoa que nunca tenha ouvido a expressão “é melhor prevenir do que remediar”. Não poderia haver verdade mais inconteste no setor de saúde. Por isso se torna cada vez mais importante empresas, OPS e os próprios pacientes focarem em ações de promoção à saúde.

Qualidade assistencial e segurança do paciente

Somados, os hospitais públicos e privados do Brasil registraram, em 2017, seis mortes, a cada hora, decorrentes dos chamados “eventos adversos graves”, ocasionados por erros, falhas assistenciais ou processuais ou infecções, entre outros fatores. Desses, mais de quatro óbitos seriam evitáveis.

Regulação em saúde

Em nosso trabalho de buscar caminhos para o aprimoramento da gestão de saúde suplementar é comum buscarmos e apresentarmos as experiências internacionais. Contudo, como costumamos lembrar, nem todas essas experiências poderiam “simplesmente” ser implementadas por aqui. Além de diferenças socioculturais, perfil da população e perfil epidemiológico, entre outros pontos, quase sempre há questões de regulação que precisam ser levadas em conta. 

Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH)

O índice de Variação do Custo Médico-Hospitalar do IESS (VCMH/IESS) expressa a variação do custo das operadoras de planos de saúde com internações, consultas, terapias e exames entre dois períodos consecutivos de 12 meses. Contudo, diferentemente do IPCA e do IPCA Saúde, o VCMH não é calculado apenas com base na variação de preços, mas considera, também, a frequência com que um serviço é utilizado. 

Acabamos de divulgar a nova edição do “Relatório de Emprego na Cadeia da Saúde Suplementar”, boletim mensal que mostra o número de trabalhadores na cadeia da saúde suplementar (que engloba os fornecedores de materiais, medicamentos e equipamentos; prestadores de serviços de saúde; operadoras e seguradoras de planos de saúde).  O levantamento aponta que o total de pessoas empregadas formalmente no setor cresceu 3,1% no período de 12 meses encerrado em setembro de 2018, enquanto o total de empregos formais do conjunto econômico nacional apresentou avanço de 0,9% no mesmo período.

Em 18 edições da publicação, é a primeira vez que o total de empregos no setor se expande acima de 3% na comparação anual. Ainda é cedo para comemorar, mas o boletim mostra que pode ser o começo de um avanço do trabalho formal do País. O número representa um aumento de 104.630 vagas formais na saúde suplementar na variação de 12 meses.

O relatório também destaca o fluxo de emprego no setor. Em setembro, a cadeia da saúde suplementar apresentou o saldo positivo de contratações de 11.581 pessoas. A economia como um todo registrou 137.336 novos postos formais de trabalho no mesmo mês.

Na análise por subsetor, o segmento de Prestadores foi o que apresentou maior crescimento, com alta de 3,3% na base comparativa; seguido por Fornecedores e Operadoras, ambos com alta de 2,6%. Na cadeia produtiva da saúde suplementar, o subsetor que mais emprega é o de Prestadores de Serviço (médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e estabelecimentos de medicina diagnóstica), respondendo por 2,5 milhões de ocupações, ou 71,6% do total do setor. Já o subsetor de Fornecedores emprega 839,3 mil pessoas, 23,9% do total. As Operadoras e Seguradoras empregam 155 mil pessoas, ou seja, 4,4% da cadeia.

Seguiremos apresentando dados da nova edição do “Relatório de Emprego na Cadeia da Saúde Suplementar”. Fique ligado! 

Como já mostramos aqui, a complexidade que envolve o setor de saúde suplementar no país requer a atenção e o envolvimento dos diferentes agentes na construção de ferramentas e prioridades para o aperfeiçoamento dessa cadeia. Nesse sentido, os diferentes eventos do setor facilitam a discussão dos temas sensíveis e a reunião dos diversos elos do segmento.

Com isso em mente, a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde) realizou recentemente o 4º Fórum da Saúde Suplementar, que aconteceu no Rio de Janeiro e trouxe especialistas nacionais e internacionais para fomentar e aprofundar os debates no setor sobre diferentes áreas. Com o tema ‘O desafio da eficiência em saúde: um debate inclusivo’, o evento contou com a presença dos Ministros de Estado da Saúde e da Justiça, Gilberto Occhi e Torquato Jardim, respectivamente, além de autoridades do setor. Apresentando experiências estrangeiras, o Fórum contou com a participação de Robert Pearl, diretor executivo e CEO do The Permanente Medical Group e professor de Medicina e Administração em Saúde da Universidade de Stanford, entre outros.

Durante a coletiva de imprensa, no 4º Fórum da Saúde Suplementar, no Rio, a presidente da federação, Solange Beatriz Palheiro Mendes, o diretor executivo, José Cechin e o superintendente de Regulação, Sandro Leal, fizeram uma apresentação para a imprensa com 11 medidas para fortalecer o setor. Entre os temas, podem ser destacados Atenção Primária à Saúde e rede hierarquizada; novas regras de formação de preços e reajuste; mudanças de regras para a incorporação de novas tecnologias; combate a fraudes, com tipificação de crimes; a mudança de modelo de remuneração; Análise de Impacto Regulatório; e a criação de produtos de previdência e poupança vinculados à saúde.

Os temas são velhos conhecidos do setor e fazem parte de nossas publicações há algum tempo. Confira as propostas da instituição:

1. Atenção Primária à Saúde (APS)

Baseado no livre acesso a especialistas, o modelo atual de atenção à saúde – predominante na Saúde Suplementar – é caro, ineficiente, gerador de desperdícios e não promove a saúde, operando apenas como um meio de tratamento de doenças. 

A FenaSaúde defende o atendimento no modelo de Atenção Primária à Saúde (APS), como base do sistema para organizar a assistência e o encaminhamento para os outros níveis de atenção. Isto contribuirá para melhorar a eficiência na utilização dos recursos e a qualidade da assistência. A ideia principal do modelo é a de que o beneficiário passe a ser atendido e acompanhado por uma equipe multidisciplinar, liderada por um médico de família. Essa equipe passará a ser responsável pela gestão da saúde dos beneficiários a ela vinculados e, quando necessário, encaminhará os pacientes para o atendimento especializado.

2. Regulação dos prestadores e fornecedores

É importante deixar claro que não se pretende defender estritamente a regulação de preços ou a obrigatoriedade de regras para todos os prestadores de serviços, pois a FenaSaúde entende que a livre iniciativa deve ser preservada. Por sua vez, o fundamento econômico para qualquer regulação é a existência de falhas de mercado, típicas na Saúde Suplementar. A principal falha no setor é a assimetria de regulação entre os segmentos envolvidos. A regulação atual atinge apenas as operadoras. Esse fato desequilibra o poder negocial entre operadoras (reguladas) e prestadores (não regulados). É imperativo que a legislação atue para reduzir essa assimetria regulatória entre os setores.

Os prestadores de serviços que atendem aos beneficiários da Saúde Suplementar devem ter o dever da transparência, da prestação de informações financeiras, de padrões de atendimento e de qualidade assistencial. É preciso ressaltar que nem os consumidores e nem as operadoras são capazes de avaliar com precisão o desempenho assistencial.

3. Novas regras de reajuste dos planos individuais

A regulação de preços do setor de Saúde Suplementar não foi capaz de conter os reajustes acima da inflação – que são reflexos do aumento de custos – e ainda ocasionou a redução na oferta de planos individuais no mercado. A atual regulação atacou apenas o sintoma – do reajuste elevado de preços – e não a causa que são os custos crescentes com a despesa assistencial.

A FenaSaúde propõe um modelo de reajuste baseado em teto-de-preço, ficando aberta a possibilidade de reajustes acima desse teto para um conjunto de operadoras que justifiquem tal exceção com base em avaliação técnica, considerando-se critérios financeiros e atuariais. Portanto, a FenaSaúde sugere uma síntese entre a proposta feita pela ANS e o modelo de regulação adotado em alguns estados norte-americanos para seguros de saúde, que permitem a variação de preços acima do patamar estabelecido pelo órgão regulador, desde que esses reajustes sejam justificados.

4. Mudanças das regras para a incorporação de novas tecnologias

Nem toda nova tecnologia é custo-eficiente ou mesmo eficaz. Em muitos casos, aumenta-se o custo sem um benefício claro para o paciente. A incorporação de tecnologias é uma das principais causas do aumento de custos no setor, aqui e no mundo. A FenaSaúde propõe a realização de uma avaliação sistemática de tecnologias em saúde prévia à sua incorporação, considerando-se a eficácia, o custo-efetividade e a capacidade orçamentária da população, além da disponibilidade das novas tecnologias.

5. Combate às fraudes – tipificação de crimes

A FenaSaúde defende que um novo marco legal para o setor deva tratar detalhadamente dos casos de fraudes e abusos em contratos de prestação de serviços de saúde, vide a Máfia das Próteses. O comportamento antiético de uma minoria de prestadores acaba por gerar desperdícios e ineficiências em todo o sistema, além de colocar em risco a saúde e vida dos beneficiários. Vale ressaltar ainda que a prática abusiva e fraudulenta tem um custo elevado, onerando e elevando os custos e, por fim, ocasionam o aumento nos preços das mensalidades dos planos, o que reduz o acesso de consumidores ao sistema de Saúde Suplementar.

A proposta da FenaSaúde é a de se tipificar como crime a prática de fraude contra o sistema de saúde. Dentre as ações, a elaboração de medida legislativa para vedar a obtenção de qualquer forma de lucro e vantagem financeira por profissionais de saúde em razão da comercialização, prescrição ou uso de dispositivos médicos. O mesmo para aqueles que contribuem, como pagadores, para essa prática.

6. Mudança do modelo de remuneração

A FenaSaúde avalia ser urgente implementar novos modelos de remuneração dos prestadores de saúde – e que deve ser uma tarefa do setor privado. O atual modelo é baseado no fee for service (pagamento por procedimentos realizados) que não incentiva a melhoria da qualidade da assistência nem agrega valor à saúde das pessoas.

O que se propõe é a divisão de riscos: cada parte assumindo as consequências (positivas ou negativas) dos atos que são de sua responsabilidade. O risco da gestão de assistência médica deve ser assumido pelo prestador de serviço, que tem a responsabilidade indelegável pela indicação e realização do procedimento. Hoje não há qualquer consequência financeira para os prestadores com relação aos resultados ou à qualidade do serviço oferecido, desencorajando o aprimoramento dos mesmos. Ao realizar um atendimento hospitalar, todos os custos associados à internação – inclusive aqueles resultantes da prestação de um mau serviço, imperícia ou negligência – são assumidos pelas operadoras, o que gera aumento dos custos assistenciais e que, por fim, impacta no aumento das mensalidades dos planos de saúde.

7. Análise de Impacto Regulatório (AIR) e de revisões sistemáticas de regras (ex-posts)

É fundamental que seja instituída a Análise de Impacto Regulatório (AIR) nos moldes previstos no Projeto de Lei 6.621/2016, a chamada Lei das Agências, atualmente em debate no Congresso Nacional. Esse projeto prevê a obrigação de se realizar AIR, a fim de subsidiar a tomada de decisão antes da publicação de uma nova norma regulatória.

A AIR, definida de maneira sucinta, é uma metodologia voltada para avaliar os custos e benefícios de uma determinada regra regulatória. A realização da AIR é um passo fundamental para tornar mais eficaz a regulação do setor, pois subsidia o agente público com informações para que ele faça uma melhor decisão. Além disso, a AIR pode e deve ser feita para avaliar o resultado de normas regulatórias já em vigor.

8. Governança regulatória (Consu)

O Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) foi criado pela Lei 9.656/98, posteriormente aprimorado pela Medida Provisória 2.177/01. É um órgão colegiado integrante do Ministério da Saúde e tem como competências, entre outras, estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de Saúde Suplementar e supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS. É muito importante reforçar a atuação do CONSU para aperfeiçoar a política regulatória do setor de Saúde Suplementar, direcionando seu foco ao aprimoramento da eficiência e qualidade do setor.

9. Admissão de hospitais públicos na rede credenciada

É possível pensar em iniciativas conjuntas entre os sistemas público e privado para reduzir o vazio assistencial na área da saúde. O resultado seria o aumento da eficiência no uso dos recursos e da infraestrutura, por meio do compartilhamento de instalações e capacidades para que um mesmo prestador de serviço de saúde possa atender tanto pacientes do SUS quanto pacientes da Saúde Suplementar.

Assim, o atendimento a beneficiários da Saúde Suplementar acrescentaria um importante componente financiador da remuneração dos profissionais de saúde e da modernização das próprias instalações hospitalares, que são comuns.

10. Novos produtos de Previdência e Poupança vinculados à saúde

Como aumento da longevidade da sociedade brasileira é preciso buscar fontes alternativas de financiamento, por isso a FenaSaúde sugere propostas de planos de caráter acumulativo ou por capitalização como uma alternativa e complemento aos modelos atuais: um plano previdenciário estruturado em regime de capitalização, em contas individuais, voltado para o financiamento das despesas futuras do beneficiário com o plano de saúde.

A formação de poupança previdenciária privada de longo prazo com a finalidade de financiar a Saúde Suplementar auxilia os idosos a arcar com as despesas crescentes em saúde justamente na fase da vida em que sua renda diminui.

11. Mecanismos financeiros de regulação – coparticipação e franquia

O objetivo desses instrumentos é o de reduzir desperdícios e fornecer estímulos para que o consumidor seja cada vez mais responsável por suas escolhas no ambiente da saúde. Entende-se que produtos com tais mecanismos oferecem mais opções ao beneficiário, dentro de seus critérios de preferência e de suas possibilidades orçamentárias.

A FenaSaúde acredita que os mecanismos de coparticipação e de franquia tornam o beneficiário um participante interessado e ativo na utilização dos serviços de assistência à saúde, essencialmente pelos estímulos ao uso racional dos serviços e ao desestímulo à sobreutilização caso ele não tenha nenhum custo no ponto de serviço.

O aperfeiçoamento da regulamentação dos mecanismos financeiros de regulação vai ao encontro das necessidades do setor de Saúde Suplementar: encoraja a utilização desses mecanismos, protege o consumidor ao estabelecer limites claros de exposição financeira, além de isentar da incidência de coparticipação e franquia procedimentos preventivos e alguns tratamentos crônicos.