A redução do desperdício em saúde é algo que falamos constantemente e acreditamos que cada elo da cadeia de saúde pode, e deve, contribuir com a utilização mais eficiente dos recursos. A questão da alta dos custos é um problema central dos setores de saúde em âmbito global e parte da busca por melhores práticas que passa pelo fornecimento de informações à sociedade e aos agentes envolvidos no segmento.

Como sabemos, a superutilização dos recursos em saúde ocorre por diferentes características e falhas no mercado, como o modelo de pagamento de conta aberta, o “fee-for-service”, que incentiva o desperdício. Vale lembrar que trabalho realizado pelo IESS mostrou que aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes. Algo na casa dos R$25,5 bilhões no ano de 2016. 

Conforme apontado aqui, há diferentes ações globais com o objetivo de buscar usar de maneira racional os recursos da saúde, assim reduzindo o desperdício e, simultaneamente, melhorar a qualidade da assistência à saúde. O movimento internacional Choosing Wisely levantou cerca de 200 procedimentos em saúde de benefício questionável para o paciente (foram exames, procedimentos e intervenções médicas em várias áreas da saúde). 

Entre os exemplos citados por Luiz Augusto Carneiro na 11ª edição do Seminário sobre Saúde Suplementar, promovido pelo Grupo Fleury e o Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (SindHosp), está o Programa Evolve, da Royal Australasian College of Physicians, na Austrália, com a adoção de 16 listas de recomendação do Choosing Wisely com questionamentos sobre indicação e valor para o paciente de exames, procedimentos e intervenções.

Ainda no evento, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) também apresentou sua iniciativa com o Choosing Wisely por meio de uma lista de cinco situações em que o pedido de exame é considerado desnecessário pela entidade, são elas:

1) triagem para deficiência de 25-OH-Vitamina D na população geral;

2) exames moleculares para pesquisa de HPV de baixo risco tumoral;

3) exames de processo inflamatório em pacientes ainda sem diagnóstico definido;

4) dosagem de mioglobina ou CK-MB no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio;

5) exame genético da APOE como teste preditivo para Alzheimer.

Fica claro, portanto, a necessidade de diferentes ações e agentes envolvidos na busca pela sustentabilidade do setor, sendo importante a conscientização e informação de diversos segmentos da sociedade, sejam pacientes, médicos e tomadores de decisão.

Artigo publicado na Gazeta do Povo esta semana reuniu, de forma objetiva e esclarecedora, informações que tratamos periodicamente nas nossas publicações e trazem impacto direto ao setor. De autoria de Cadri Massuda, presidente da regional PR/SC da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o texto aponta que o “Desperdício pode acabar com planos de saúde em 20 anos”. 

Para explicar os motivos desta afirmação, o autor afirma que diversos agentes envolvidos na cadeia têm sua parcela de culpa quando o assunto é o desperdício no setor. Cadri é categórico ao apontar como o segmento está despreparado para lidar com esta questão. “O setor de saúde suplementar está a anos-luz da indústria quando o assunto é controle de desperdício. Enquanto no setor industrial o nível de excelência é tão alto que a busca do desperdício é feita na casa dos decimais, na área da saúde estudos calculam desperdícios de 30% a 50% de recursos financeiros mal utilizados”, afirma.

Elencando como os agentes do setor tem sua parcela de culpa e oferecendo soluções para a respectiva mudança, o médico fala de como, hoje, a medicina tecnológica se sobrepõe à medicina humanística, com a solicitação de exames e procedimentos desnecessários. Para o autor, essa conduta médica reflete também na postura do paciente, que acredita que “médico bom é o que pede exames” e chegam ao consultório munidos de pesquisas na internet sobre exames e procedimentos. Isso se soma ao não comparecimento às consultas e ao fato de privilegiar o especialista em detrimento do médico generalista. Como apontamos, o valor da consulta deste profissional chega a ser aproximadamente 60% superior ao de um clínico geral.

O artigo ainda cita o modelo de remuneração vigente, já que o fee for service (FFS) privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation)

Já sobre a responsabilidade das operadoras, Cadri lembra que ainda falta comunicação das informações e sistemas mais interligados, que possibilitam maior conhecimento sobre o quadro clínico do paciente por parte de diversos profissionais e evitam repetição de exames e procedimentos. 

Um ponto que ficou fora do artigo diz respeito à responsabilidade dos órgãos reguladores, já que é necessária a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes e desperdícios como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa.

Fica claro, portanto, que em uma cadeia tão complexa quanto a da saúde suplementar, cada um precisa fazer a sua parte na busca pela sustentabilidade do setor. A agenda de medidas ainda é extensa e a conscientização de todos os envolvidos é ordem do dia para que as decisões possam ser tomadas. Sem providências rápidas e eficazes, o desperdício continuará a impactar na vida dos brasileiros e ameaçar o setor.

Quem nos acompanha já percebeu que fraudes, desperdícios e excessos no setor de saúde são temas recorrentes não só nas publicações, mas em estudos e eventos. Essa preocupação tem motivo: além do risco de problemas para os pacientes, estas práticas atingem diretamente a cadeia de saúde no Brasil, elevando custos e diminuindo a qualidade da assistência.

Conforme noticiado pelo jornal Correio Braziliense esta semana, em 2017 a conta por erros de procedimentos, fraudes, exames desnecessários e outras práticas chegou a R$ 100 bilhões, 20% dos R$ 500 bilhões gastos pelos setores público e privado. Os dados divulgados pelo jornal são resultados da compilação de estudos nacionais e internacionais.

A reportagem cita, inclusive, a nossa Análise Especial com números de 2016. Segundo o estudo, aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes. Algo na casa dos R$25,5 bilhões no ano de 2016, somando contas hospitalares e de exames.

O jornal ouviu diferentes responsáveis pelo setor, como Ministério da Saúde, Federação Nacional dos Médicos, Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) e Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que reforçaram que o desperdício vai além de erros e práticas fraudulentas, mas são oriundos da má gestão, falta de informatização nos sistemas hospitalares e má formação em toda a cadeia de saúde, como profissionais médicos, gestores, responsáveis por diagnósticos e outros.

Para se ter uma ideia, na saúde suplementar as taxas de utilização de tomografia computadorizada e de ressonância nuclear magnética no país, são de 146,8 e 147,1 por mil beneficiários, respectivamente. Esses números superam as médias de utilização dos países-membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), que são 144,1 e 67 por mil habitantes.

Como já dissemos, diferentes ações dos órgãos responsáveis são bem-vindas e necessárias para a melhoria da transparência do setor. No entanto, é importante a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa. 

Essas práticas inadequadas geram tanto problemas aos pacientes – de ordem física, psicológica ou financeira – quanto ameaçam a sustentabilidade dos setores de saúde. A agenda de providências ainda é extensa e deve vir acompanhada por maior conscientização de diversos segmentos da sociedade, sejam pacientes, médicos, magistrados e gestores, além de punições mais rigorosas para profissionais e instituições fraudulentos.