O índice de Variação do Custo Médico Hospitalar do IESS (VCMH/IESS) expressa a variação do custo das operadoras de planos de saúde com internações, consultas, terapias e exames entre dois períodos consecutivos de 12 meses. Contudo, diferentemente do IPCA e do IPCA Saúde, o VCMH não é calculado apenas com base na variação de preços, mas considera, também, a frequência com que um serviço é utilizado.

Mas o que isso significa? Para indicadores que registram o aumento dos preços de uma determinada cesta de produtos e serviços, se o preço médio das consultas aumentar de R$ 100 para R$ 110, houve variação de 10%. Para o VCMH é importante constatar também quantas consultas foram realizadas no período. Assim, mantendo a variação de preço do modelo acima e considerando que eram realizadas 1000 consultas e passaram a ser realizadas 1100 consultas, o VCMH registraria um avanço de 21%.

Por isso, tanto no Brasil quanto nos demais países que utilizam indicadores com metodologia semelhante, constata-se que o VCMH é sempre superior ao índice de inflação geral, como pode ser constatado no TD 52 “Variação dos custos médicos hospitalares e inflação geral - por que esses índices não são comparáveis no brasil e no mundo?”. Esse descolamento é justificado, principalmente, em virtude da incorporação de novas tecnologias e do processo natural de envelhecimento da sociedade, fatores que aumentam tanto a frequência de utilização quanto o preço dos serviços e, consequentemente, fazem os custos em saúde crescer em ritmo superior ao da inflação geral.

Metodologia do índice VCMH/IESS

A metodologia do índice VCMH/IESS é reconhecida internacionalmente e aplicada na construção de índices de variação de custo em saúde como o S&P Healthcare Economic Composite e Milliman Medical Index. Além disso, o índice considera uma ponderação por padrão de plano (básico, intermediário, superior e executivo), o que possibilita a mensuração mais exata da variação do custo médico hospitalar. Ou seja, se as vendas de um determinado padrão de plano crescerem muito mais o que as de outro padrão, isso pode resultar, no cálculo agregado, em VCMH maior ou menor do que o real, o que subestimaria ou superestimaria a VCMH. A amostra utilizada para o cálculo do índice VCMH representa aproximadamente 10% do total de beneficiários de planos individuais (antigos e novos) distribuídos em todas as regiões do país.

Série histórica

A série histórica completa do VCMH/IESS está disponível aqui, mas para consultas específicas, o melhor é utilizar o IESSdata.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou hoje (03/06) que o teto de reajuste das mensalidades dos planos individuais e familiares será de 13,57% para o período de 2016. Apesar de a decisão da ANS (que só deve ser publicada no Diário Oficial na próxima semana) permitir um aumento superior à inflação de 10,67% registrada pelo IPCA em 2015, o reajuste ainda está bastante aquém da variação dos custos médico-hospitalares aferida pelo VCMH/IESS, que fechou o ano passado em 19,3%.

É importante entender que o IPCA, que mede a inflação geral do País, é um indicador de preços. Logo, capta quanto variou o produto ou serviço, independentemente da quantidade de vezes em que foi consumido. Já o VCMH/IESS é um indicador de variação de custos, que segue o padrão usado no mundo todo, e que considera não apenas o custo de cada procedimento, mas também a frequência de utilização. É por isso que, mundialmente, esse é o padrão para se aferir o comportamento dos custos na saúde.

Muito vai se discutir nos próximos dias a respeito do fato do reajuste autorizado pela ANS ser superior à inflação média do País e que uma parte das famílias não terá condições de absorver essa monta. É fácil promover uma discussão baseada apenas em indicadores econômicos e com enorme margem para demagogia econômica. O difícil, e que deveria ser o foco de todo o debate, é entender o por quê o reajuste atinge tal proporção. Compreender, portanto, que o reajuste é só a consequência de uma série de falhas estruturais. Mais importante ainda do que analisar o diagnóstico, está em debater com seriedade como promover os ajustes estruturais para que os planos de saúde tenham reajustes em linha com a capacidade de pagamento dos beneficiários e, ao mesmo tempo, preserve o equilíbrio financeiro das operadoras.

Na prática, a decisão da ANS assegura a continuidade do crescimento dos custos das operadoras em uma velocidade superior ao incremento das receitas que recebem das contraprestações. Um assunto que debatemos com frequência e há tempos. Não só aqui no blog, mas em eventos, estudos e publicações periódicas.

Os custos, medidos pelo VCMH/IESS, sobem acima do reajuste concedido pela ANS desde 2007, quando o indicador de custos começou a ser produzido. É fundamental insistir nesse ponto. 

Como enfrentar esse problema? Restringir cobertura, como quem contesta a saúde suplementar vai acusar, é uma falácia, pois o rol de cobertura e de procedimentos é extremamente claro e a ANS tem sido muito diligente no cumprimento dessas exigências. Quem duvida disso basta dar uma olhada no volume de autuações, suspensões de comercialização e outras punições promovidas pelo órgão regulador.

Controlar o reajuste, como bem ensinou o ex-ministro da Fazenda Maílson da Nóbrega em evento do IESS, não funciona e não vai ser o fator de equilíbrio.

Então, mais do que analisar o reajuste, há que se focar nas causas de aumento dos custos. A agenda é clara e não nos cansaremos de repetir: estimular a produção de indicadores de qualidade que permitam aferir o desempenho dos prestadores, permitir a comparação e promover a precificação justa; mudar o modelo de remuneração, modernizando o sistema de pagamentos de prestadores, ao premiar a eficiência e o melhor desfecho clínico e, por outro lado, punir o desperdício; combater as falhas de mercado, reduzindo, no máximo possível, as assimetrias de informações, especialmente entre fornecedores de insumos médicos; prover a autorização de uso de novas tecnologias a partir de critérios claros, transparentes, e que considerem os efeitos econômicos. 

Essa agenda, que não é de curto prazo, mas que pode, rapidamente, conter a escalada de custos, é a pré-condição para que os custos e, por extensão, os reajustes dos planos, não sigam na escalada como aa atual.

A agenda que propomos é outra, bastante clara e focada na eficiência. Precisamos concentrar nossas energias na melhoria da gestão, para garantir a sustentabilidade do setor. Só com um debate série sobre as causas dos custos será possível discutir, com a mesma seriedade, o tamanho do reajuste dos planos individuais. Enquanto isso não acontecer, continuaremos nessa situação em que todos perdem e se queixam: os beneficiários, pelos reajustes altos; as operadoras, com uma correção que não cobre a escalada dos custos. 

O total de beneficiários de planos médico-hospitalares individuais atingiu, em março deste ano, o menor nível desde dezembro de 2011. Fortemente influenciado pela recessão econômica, o total de vínculos de planos individuais vem apresentando retração, trimestre a trimestre, desde o último período de 2014. Apenas nos 18 meses encerrados em março deste ano, houve queda de 2,8% no total de vínculos dessa modalidade de contratação. O que representa a perda de cerca de 280 mil vínculos. Os 9,84 milhões de beneficiários de planos individuais se tornaram 9,56 milhões, como demonstra o gráfico.

O movimento coincide com a retração no saldo de empregados medido pelo Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (Caged), que também começou a apresentar queda no quarto trimestre de 2014. Nos 18 meses encerrados em março deste ano, o saldo de desempregados chegou a 2,45 milhões. No mesmo período, também a renda per capita, medida pelo Instituto de Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), diminuiu:  7,5%. Os números estão disponíveis no IESSdata.

Os movimentos da economia, trabalho e renda no Brasil, muito preocupantes, impactam diretamente sobre o comportamento do mercado de planos de saúde. Mais um sintoma desse atrelamento se mostra do que pode ser um “fato novo”: a perspectiva negativa sofre o futuro da economia pode estar afetando a alta da variação dos custos de saúde. O índice Variação de Custos Médico-Hospitalar (VCMH) bateu recorde nos 12 meses encerrados em dezembro de 2015, atingindo a alta de 19,3%.

Apuramos esse indicador a partir da análise de um amplo conjunto de informações de carteiras de planos individuais de diversas operadoras. O recorde do VCMH também pode ter sido influenciado por conta da expectativa do beneficiário de não conseguir manter o plano, uma hipótese a ser investigada mais profundamente no futuro. Em tese, nossa suspeita é que, diante do temor de perder o emprego ou mesmo ter a renda reduzida, e, com isso, não ter mais condições de manter o plano de saúde, beneficiários estariam usando mais os serviços de saúde antes de não conseguirem mais manter o plano. Assim, realizam o máximo possível de consultas, terapias e exames sob a lógica de que é melhor se garantir e fazer os procedimentos antes de não contar mais com o plano.

A hipótese ainda precisa, evidentemente, de mais investigação, como dissemos. Contudo, levanta um ponto de atenção para o setor que precisa, constantemente, se aprimorar para garantir sua sustentabilidade. Não há como negar que a combinação de queda de beneficiários e custos em alta amplia o risco do setor.

Espera-se para os próximos dias a divulgação, pela ANS, do índice de reajuste para os planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. As informações recentes noticiadas pela imprensa dão conta que o índice autorizado pela ANS e pelo Ministério da Fazenda deve ser ao redor de 13%.

Muito se fala a respeito do reajuste e há muito desentendimento sobre esse tema. O índice máximo de reajuste anual dos planos individuais determinado pela ANS se baseia na média ponderada dos reajustes aplicados pelas operadoras nos contratos coletivos com mais de 30 vidas. Esse é o critério desde 2001.

Entretanto, para se chegar ao índice, há que se aferir os custos a partir da combinação de dois fatores: o valor de cada um dos procedimentos estabelecidos pelo rol de cobertura do plano; e a quantidade de eventos, ou seja, de utilização de cada um dos procedimentos previstos. O melhor indicador, aceito globalmente, para se aferir esse comportamento é a Variação de Custos Médico-Hospitalar (VCMH), que apuramos desde 2007. 

É algo totalmente diferente de indicadores de preços, como o IPCA Saúde, por exemplo. O IPCA Saúde apura apenas a variação de preços de uma cesta de produtos e serviços ligados à saúde. Não capta, então, a frequência de utilização desses insumos e dos procedimentos.

Outra diferença importante é que, por se tratar de uma média de preços, o IPCA Saúde não contempla todos os insumos usados na estrutura de um plano de saúde. Já o VCMH/IESS capta o comportamento dos custos das operadoras de planos de saúde com consultas, exames, terapias e internações. O cálculo utiliza os dados de um conjunto de planos individuais de operadoras, e considera a frequência de utilização pelos beneficiários e o preço dos procedimentos. Dessa forma, se em um determinado período os beneficiários usavam em média mais os serviços e os preços médios aumentam, o custo apresenta uma variação maior do que isoladamente com cada um desses fatores. A metodologia aplicada ao VCMH/IESS é reconhecida internacionalmente e aplicada na construção de índices de variação de custo em saúde nos Estados Unidos, como o S&P Healthcare Economic Composite e Milliman Medical Index.

Simplificando, o VCMH/IESS não é uma pesquisa de preços, mas, a apuração de como os custos oscilaram a partir do pagamento de faturas das operadoras para prestadores de serviços. É um indicar bastante adequado por ser medido em uma base de planos de saúde individuais, representando, assim, um retrato bastante real do comportamento de custos dessa modalidade de contratação. Em 2015, o VCMH/IESS bateu recorde, ao atingir alta de 19,3% nos 12 meses encerrados em dezembro de 2015.  

Nos últimos anos, os reajustes concedidos pela ANS para os planos individuais são bastante próximos do IPCA Saúde, mas, por outro lado, estão distantes do VCMH/IESS, como se pode notar no gráfico. 

Mais do que analisar o índice de reajuste das mensalidades, é preciso compreender que o indicador é uma consequência de toda a estrutura da cadeia e que, atualmente, incorpora deficiências estruturais que precisam ser corrigidas. Temos tratado esse tema, inclusive aqui nesse espaço, de forma exaustiva.

A agenda que propomos é bastante clara e focada na eficiência: indicadores de qualidade de prestadores de serviços de saúde, de modo a estimular a competição; alterações no modelo de pagamento de prestadores, premiando a eficiência e punindo o desperdício; adoção de critérios técnicos e transparentes para incorporação de novas tecnologias; e combate às falhas de mercado e assimetrias de informações de fornecedores de insumos de saúde.

Não é fácil promover essas mudanças e seus efeitos não serão de curto prazo. Porém, precisam ser feitas, caso se busque assegurar o equilíbrio econômico, financeiro e assistencial dos planos de saúde e para que sejam acessíveis ao maior número possível de brasileiros.

A decomposição dos 19,3% do índice de Variação Médico-Hospitalares (VCMH/IESS) indica que 10,7 pontos porcentuais (p.p) decorreram de internações, 4,8 p.p. de exames, 1,8 p.p. de consultas e 1,7 p.p. de terapias.

Parece absolutamente claro que chegou o momento de nos debruçarmos e começar a enfrentar as principais causas dessa proporção de custos das internações.

Conforme demonstramos no TD 55 (“Distorções nos gastos com OPME – O que está causando os altos valores pagos por produtos para a saúde no sistema de saúde suplementar?), a mesma prótese de quadril pode custar para uma operadora de R$ 2.282 a R$ 16.718. Nessa formação de preço entra de tudo: comissões de comercialização, sobrepreço aplicado por hospitais, lucro de distribuidores, tributos e até prêmios para médicos.

Não há como, nessa lógica, essa componente não explodir quando se calcula um indicador como o VCMH / IESS.

E, como mencionado no post anterior, grande parte desse problema reside nas falhas de mercado e assimetria de informações. Além disso, chegou o momento de as empresas debaterem, em conjunto com beneficiários e contratantes dos planos, alterações do modelo de remuneração de prestadores de serviços.

Se será por DRG, bundled payment, pay per performance, ou a combinação desses métodos com o fee-for-service, todos no setor, inclusive com participação da ANS e do Ministério da Saúde, terão de se entender. O que está comprovado é que o sistema atual é insustentável. 

O índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), que produzimos desde 2007, acaba de bater um recorde preocupante: alta de 19,3% nos 12 meses encerrados em dezembro de 2015. Desde 2011, o índice cresce continuamente acima de dois dígitos. A se manter esse padrão, o futuro do setor de saúde suplementar corre realmente sério risco.

Parece claro que as operadoras e os contratantes dos planos não têm condições de continuar absorvendo a escalada de custos nessa magnitude. O aumento da inflação da saúde superior à inflação média da economia é um fenômeno mundial, mas, como temos demonstrado em diversos estudos, assume proporções amplamente superiores no Brasil.

Basicamente, o aumento dos custos se dá pelo processo de envelhecimento populacional e pela constante incorporação de novas tecnologias, sempre mais caras do que as anteriores. Isso também acontece no mercado brasileiro, mas, aqui, a situação se agrava por fatores estruturais.

Como temos dito, o sistema brasileiro de saúde se caracteriza por um conjunto grande de falhas de mercado, sobretudo por assimetria de informações, o que provoca distorções de preços e dificuldade de comparação de qualidade e preço. Isso acontece principalmente no segmento de materiais e medicamentos e foi um dos fatores-chave a elevar os custos das internações, apurado pelo VCMH/IESS, na ordem de 10,7% no período acumulado até dezembro de 2015.

Passou do momento de o mercado de saúde suplementar rediscutir o modelo de remuneração de serviços prestados e premiar a qualidade e a eficiência, deixando de absorver a ineficiência e o desperdício. Voltaremos ao tema.

Por Luiz Augusto Carneiro

Superintendente Executivo do IESS

Em todo o mundo, os gastos com saúde crescem acima da inflação. Isso é explicado, em parte, pelo aumento da longevidade das pessoas. Outro fator é a introdução de novas tecnologias em saúde, mais caras do que as anteriores. A saúde suplementar brasileira vive o mesmo fenômeno, mas de uma forma muito mais preocupante.

A escalada de custos por aqui dá-se em proporção superior à média global, provavelmente devido às nossas características estruturais peculiares. O resultado perverso é conhecido de todos: aumento dos custos para a contratação de planos de saúde, apesar de a margem das operadoras ter reduzido nos últimos anos.

O setor carece urgentemente de uma agenda que o reestruture e assegure sustentabilidade financeira e assistencial, ao mesmo tempo que contenha o aumento nos gastos arcados por empresas e pessoas contratantes de planos de saúde. Crises econômicas, como a que o país passa, são oportunidades reais para promover transformações que a economia tanto carece.

Desde 2010, o índice VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares), medido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), tem estado acima de dois dígitos. Apresentou, em junho de 2015, alta de 17,1% em relação aos 12 meses anteriores –enquanto o IPCA foi de 8,9%.

Estudos recentes mostram que cerca de 50% das despesas arcadas pelos planos de saúde decorrem de internações hospitalares. De 2008 a 2013, a taxa de internação dos beneficiários manteve-se estável, em 13,4%. Mesmo sem aumento de internações, o gasto médio por internação subiu explosivos 95,8%, enquanto o IPCA acumulado no período foi de 32,2%. E esse aumento foi puxado principalmente por materiais e medicamentos, itens que representam, aproximadamente, 50% do gasto com internações.

É inusitado que o PIB brasileiro tenha apresentado taxas de crescimento negativas desde o segundo trimestre de 2014, e que desde então a inflação dos gastos com saúde não tenha cedido na saúde suplementar. Um estudo recente do IESS mostra que internacionalmente há uma redução da taxa de crescimento dos gastos com saúde per capita toda vez que há uma redução da taxa de crescimento do PIB. Isso leva a crer que as causas da inflação médica na saúde suplementar brasileira sejam estruturais.

A primeira causa estrutural é o modelo de pagamento de operadoras aos hospitais. Hoje, vigora o regime de "conta aberta" (fee for service). O hospital é incentivado a consumir o máximo de insumos possíveis para fazer a conta crescer e, assim, aplicar suas taxas sobre todo o consumo. Há um estímulo ao uso dos insumos mais caros e a conta é paga pelo plano, incorporando os desperdícios.

Boa parte das demais causas estruturais estão relacionadas a situações que combinam poder de mercado de integrantes da cadeia privada de saúde com a grande falta de transparência sobre preço e qualidade de bens e serviços. O resultado é uma condição de mercado com pouca concorrência, o que impede os agentes econômicos de terem informação para poder para selecionar fornecedores e prestadores de maior qualidade e custo mais baixo.

Outro fato relevante é a incorporação de novas tecnologias de saúde ainda sem maiores critérios de custo-efetividade, porém já são vistos aprimoramentos nesse assunto por parte do órgão regulador.

A solução para essas distorções requer reformas nas bases estruturais do sistema. Felizmente, não faltam exemplos daquilo que é feito em países em que há sistemas de saúde desenvolvidos. São fartas as melhores práticas em termos de modelos de remuneração e regras que propiciam a transparência de preços e qualidade em saúde.