Prevê-se que a prevalência de insuficiência cardíaca aumentará em 46% até 2030, afetando mais de 8 milhões de homens e mulheres acima de 18 anos. Para quem ainda nunca ouviu falar, é uma doença crônica de longo prazo, embora possa, às vezes, se desenvolver repentinamente.

Esse mal pode afetar apenas um lado do coração – direito ou esquerdo. Mas na prática, mesmo que se desenvolva em somente um dos lados, ambos acabam sendo afetados com o passar do tempo. Se o órgão tem problemas, o corpo todo padece e o fôlego pode acabar até mesmo em uma caminhada intensa. Isso acontece todos os dias com aproximadamente 6 milhões de brasileiros com insuficiência cardíaca.

Exatamente pela importância do tema, o trabalho “Análise do desempenho da taxa de reinternação hospitalar em 30 dias para pacientes com insuficiência cardíaca e sobrevida a longo prazo”, destaque da 23º edição do Boletim Científico apresentou dados sobre essa doença que gera uma taxa de reinternação de 20% a 25% dos pacientes por qualquer causa dentro de um mês.

Além de maiores taxas de readmissão, os pacientes com insuficiência cardíaca têm um risco substancial de mortalidade, com quase um terço dos pacientes morrendo no primeiro ano. Segundo o estudo, a insuficiência cardíaca é o principal diagnóstico para cerca de 1 milhão de beneficiários por ano no Medicare, sistema de seguros de saúde gerido pelo governo dos Estados Unidos da América e destinado às pessoas de idade igual ou maior que 65 anos ou que tenham certos critérios de rendimento. Para o cálculo de taxa de reinternação, o Medicare utiliza taxas de readmissão padronizadas para risco de 30 dias para quantificar a qualidade do serviço prestado.

Os dados de 2005 a 2013 foram coletados da base do Get With The Guidelines (GWTG) e analisados juntamente com os dados do Medicare. Também foi calculado, durante um intervalo de 3 anos, a taxa de mortalidade (do período da alta hospitalar até o óbito). 

O estudo analisou, então, a taxa global de reinternação e de mortalidade desses pacientes. O trabalho mostra a necessidade de utilização de medidas mais significativas e centradas no paciente para o incentivo do atendimento adequado aos pacientes com insuficiência cardíaca.

Confira o trabalho na íntegra na 23º edição do Boletim Científico.

Por Luiz Augusto Carneiro*

Com o governo Trump que se inicia, fala-se no fim do Obamacare e na promessa dos republicanos de substituí-lo por algo melhor. Criado com o objetivo de ampliar o acesso, melhorar a qualidade e reduzir os custos dos planos de saúde nos EUA, aparentemente, o denominado “Affordable Care Act” – nome oficial do programa – não entregou tudo o que prometeu.

Para contextualizar o Obamacare: nos Estados Unidos, o sistema de saúde público não é universal. Lá, o governo fornece assistência à saúde apenas para pessoas de baixa renda, via o programa Medicaid, e para as pessoas a partir de 65 anos, via programa Medicare. Desta forma, a população não coberta por esses dois programas precisa contratar plano de saúde. Porém, os Estados Unidos têm a saúde mais cara do planeta e nem todos que precisam conseguem contratar plano de saúde por lá, mesmo hoje, com o Obamacare. 

Os números da saúde norte-americana impressionam. É o país que mais gasta com saúde no mundo, em valor total, em termos per capita e em porcentual do PIB. O gasto anual total com saúde por lá é de US$ 3,2 trilhões (2015). É quase o dobro do PIB brasileiro. Em termos per capita, a despesa é de quase US$ 10 mil por ano, enquanto em países desenvolvidos esse valor está em torno de US$ 4,5 mil/ano. Por fim, o gasto com saúde é quase 18% do PIB americano, enquanto que nos países desenvolvidos esse valor é próximo de 9%. 

Outro fato importante está na concentração dos gastos de saúde em um número relativamente pequeno de pessoas. Cerca de US$ 1,6 trilhão, ou 50% dos dispêndios anuais com saúde, são gerados por 5% da população, ou seja, aproximadamente 16 milhões de pessoas. Isso mesmo, o gasto médio per capita dessas pessoas é de US$ 100 mil por ano, dez vezes o padrão médio da população.  São pessoas que acessam os serviços de saúde com mais frequência e cujos serviços são mais caros, boa parte deles doentes crônicos e idosos, esses últimos cobertos pelo Medicare, o qual tem um gasto anual de US$ 650 bilhões. Por outro lado, os 50% dos americanos que menos gastam com saúde são responsáveis por apenas 3% da despesa anual com saúde do país.

E, mesmo assim, nem todos nos EUA têm cobertura de saúde, seja pública ou privada. De 1995 a 2013, o percentual dos americanos abaixo de 65 anos e sem qualquer cobertura de saúde flutuou em torno de 16,5%. Mas, o Obamacare, que começou em 2010, conseguiu reduzir esse percentual para 10,5%, em 2015.

Se, por um lado, o acesso a planos de saúde aumentou, o mesmo sucesso não veio em relação à contenção dos custos. Sobre isso, um fato diz tudo: em 2017, em metade dos estados americanos, o reajuste na mensalidade do plano de saúde do Obamacare será de pelo menos 20%. E, em oito estados, os reajustes serão de pelo menos 30%, chegando a 116% de aumento no Arizona. Um outro fato é igualmente alarmante: em todos os estados as seguradoras de saúde estão saindo do mercado do Obamacare, porque estão perdendo dinheiro, diminuindo em muito as opções de seguradoras aos beneficiários. Em 2016, apenas 2% dos beneficiários não tinham escolha e contavam com apenas uma seguradora ofertando planos de saúde do Obamacare em sua localidade. Em 2017, este porcentual será de 21%.

O que deu errado? Em resumo, o Obamacare violou princípios básicos necessários à viabilidade dos seguros. Foi permitido que pessoas contratassem seguro saúde com cobertura para doenças preexistentes. E essa contratação foi turbinada pelo direito a renovação anual automática, por subsídios nas mensalidades e por limites máximos para as mensalidades dos mais velhos. A mensalidade para 64 anos não pode ser superior a três vezes a mensalidade de que tem 21 anos, criando um subsídio entre as faixas etárias. Já a multa anual para quem não contratasse seguro saúde foi fixada em US$ 695 por adulto, valor baixo se comparado ao custo de ter seguro saúde. 

Logo, ao longo dos anos, o que ocorreu é conhecido por “death spiral”, ou espiral de seleção adversa. A cada ano o custo per capita vai aumentando, os mais saudáveis saem e permanece uma proporção cada vez maior de menos saudáveis. No ano seguinte, o custo aumenta de novo e o fenômeno se repete. O Obamacare criou períodos específicos de contratação a cada ano, para tentar evitar que as pessoas esperassem ficar doentes para então contratar plano de saúde. Porém, os fatos mostram que isso não funcionou. No fim, prevaleceu o desincentivo de contratação por pessoas mais saudáveis. 

No Brasil, o fenômeno de inviabilidade há tempos atingiu os planos de saúde individuais, simplesmente porque as regras do jogo tornaram a sua oferta um negócio de altíssimo risco para a maioria das operadoras. Antes da regulação dos planos de saúde pelo governo, a seleção adversa já existia nos planos individuais, mas o produto era viável por conta de maior flexibilidade na formatação e reajuste de mensalidades e na definição coberturas. 

Em 2003, três anos após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os beneficiários de planos individuais com 59 anos ou mais já eram 17% do total, enquanto esse número para a população brasileira era 9,1%. Em 2015, os planos individuais já tinham 24% de pessoas nessa faixa etária, ante 12,6% da população brasileira, fenômeno explicado pelo envelhecimento populacional. Porém, a regulação criada pela lei 9.656/98 engessou as coberturas em patamares que os tornaram caros demais para muitas pessoas. Além disso, a partir de 1999 o governo passou a controlar o reajuste anual dos planos individuais, permitindo reajustes máximos muito aquém da variação de custo percebida pelas operadoras, que passaram a acumular prejuízos nessa operação. Ao mesmo tempo, o rol mínimo de coberturas foi sistematicamente ampliado a cada dois anos, sem a possibilidade de uma contrapartida na adequação das mensalidades.  Uma conta que, por si só, já não fechava.

Porém, muito da inviabilidade dos planos individuais veio a partir de outra lei, o Estatuto do Idoso, que, desde 2004, fez com que a última faixa etária dos planos de saúde começasse aos 59 anos, sendo que a regulação da ANS ao mesmo tempo exige uma mensalidade para essa faixa que não supere em seis vezes a mensalidade da faixa etária até 18 anos. Com o rápido envelhecimento populacional, especialmente com o aumento da proporção de idosos, definitivamente essa conta não fecha.

Pelo visto, as experiências nos EUA e no Brasil mostram que governos e legisladores, com as melhores intenções de proteger consumidores e ampliar a cobertura de planos de saúde, acabam por vezes em criar regras que inviabilizam a oferta desses planos, resultando no oposto do desejado. 

Fica então como aprendizado que as soluções, tanto para os EUA quanto para o Brasil, encontram-se na reversão das regras falhas que inviabilizam a oferta de planos de saúde. De nada adiantará o governo Trump desconstruir o Obamacare se não tiver esse princípio em mente. Enquanto isso não acontecer, a situação apenas tende a se agravar, lá e aqui.

* Superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) 

Será que é possível reduzir gastos no setor de saúde suplementar sem diminuir a qualidade?  O estudo “Association Between Hospital Participation in a Medicare Bundled Payment Initiative and Payments and Quality Outcomes for Lower Extremity Joint Replacement Episodes", publicado na 15ª edição do Boletim Científico com o título “Associação entre a participação de hospitais em uma iniciativa do Medicare de pagamento por pacote (Bundled payment) e os resultados de qualidade para episódios de implante de prótese de articulação” , avalia o programa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI), dos Estados Unidos, e garante que sim, é possível.

De acordo com o estudo, foi possível observar que nos hospitais que participaram do programa BPCI os gastos caíram, em média, U$ 1.166 a mais do que no grupo de comparação que não participava do programa. Isso sem alterar a qualidade da assistência prestada entre os hospitais analisados. 

Na realidade, entrevistas com os pacientes dos dois grupos mostraram que os que realizaram implante de prótese de articulações (principalmente joelho e quadril) nos hospitais participantes do BPCI apresentaram resultados mais expressivos, como melhorias na mobilidade, menores problemas físicos e emocionais e menos dor no período de recuperação.

Um forte indicador de que programas de controle de gasto com foco em eficiência acabam por beneficiar o atendimento dos pacientes.