Quem nos acompanha já percebeu que fraudes, desperdícios e excessos no setor de saúde são temas recorrentes não só nas publicações, mas em estudos e eventos. Essa preocupação tem motivo: além do risco de problemas para os pacientes, estas práticas atingem diretamente a cadeia de saúde no Brasil, elevando custos e diminuindo a qualidade da assistência.

Conforme noticiado pelo jornal Correio Braziliense esta semana, em 2017 a conta por erros de procedimentos, fraudes, exames desnecessários e outras práticas chegou a R$ 100 bilhões, 20% dos R$ 500 bilhões gastos pelos setores público e privado. Os dados divulgados pelo jornal são resultados da compilação de estudos nacionais e internacionais.

A reportagem cita, inclusive, a nossa Análise Especial com números de 2016. Segundo o estudo, aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes. Algo na casa dos R$25,5 bilhões no ano de 2016, somando contas hospitalares e de exames.

O jornal ouviu diferentes responsáveis pelo setor, como Ministério da Saúde, Federação Nacional dos Médicos, Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) e Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que reforçaram que o desperdício vai além de erros e práticas fraudulentas, mas são oriundos da má gestão, falta de informatização nos sistemas hospitalares e má formação em toda a cadeia de saúde, como profissionais médicos, gestores, responsáveis por diagnósticos e outros.

Para se ter uma ideia, na saúde suplementar as taxas de utilização de tomografia computadorizada e de ressonância nuclear magnética no país, são de 146,8 e 147,1 por mil beneficiários, respectivamente. Esses números superam as médias de utilização dos países-membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), que são 144,1 e 67 por mil habitantes.

Como já dissemos, diferentes ações dos órgãos responsáveis são bem-vindas e necessárias para a melhoria da transparência do setor. No entanto, é importante a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa. 

Essas práticas inadequadas geram tanto problemas aos pacientes – de ordem física, psicológica ou financeira – quanto ameaçam a sustentabilidade dos setores de saúde. A agenda de providências ainda é extensa e deve vir acompanhada por maior conscientização de diversos segmentos da sociedade, sejam pacientes, médicos, magistrados e gestores, além de punições mais rigorosas para profissionais e instituições fraudulentos. 

Quem acompanha as nossas publicações já percebeu que fraudes, desperdícios e excessos no setor da saúde são um de nossos temas recorrentes aqui no blog e em nossas pesquisas e eventos. Não é por menos: além de gerar problemas para os pacientes, estas falhas no setor são responsáveis também por custos elevados em toda a cadeia da saúde no Brasil e no mundo. 

Conforme noticiado na imprensa esta semana, cerca de 20% do valor total de internações, exames e consultas são de desperdícios e fraudes. Os dados são relativos aos serviços de planos de saúde no ano de 2016 e foram levantados pela Advance Medical Group, consultoria espanhola especializada em saúde. A projeção vai ao encontro de trabalho realizado pelo IESS, que apontou que aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes. Algo na casa dos R$25,5 bilhões no ano de 2016. 

Neste mesmo esforço de alertar alguns pontos essenciais para a sustentabilidade do setor, o TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” dimensiona o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil e aponta experiências bem-sucedidas no combate às práticas inadequadas.  

Estas práticas que contribuem para os desperdícios no setor são tanto por parte do sistema e dos profissionais de saúde quanto dos beneficiários de planos. Para se ter uma ideia, 50% das consultas médicas foram consideradas inadequadas pelo estudo da Advance, já que o paciente procurou o médico especialista errado. O valor da consulta deste profissional chega a ser aproximadamente 60% superior ao de um clínico geral. 

Do outro lado da cadeia de saúde, há exemplos como os da chamada “Máfia das Órteses”, com diversas denúncias que geraram Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) no Congresso Nacional para investigação. 

Claro que todas as iniciativas são bem-vindas e necessárias para a melhoria da transparência do setor. No entanto, é necessário também a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa.  

Além de gerar prejuízos e ameaçar a sustentabilidade dos setores de saúde, tais práticas podem causar danos e complicações aos pacientes (física, psicológica e financeiramente). Ou seja, a agenda de medidas para o setor ainda é extensa e passa por uma maior conscientização do paciente, passa por medidas mais rigorosas para os profissionais e instituições fraudulentos, entre outras. Sem providências rápidas e eficazes, as fraudes e desperdícios continuarão a impactar na vida dos brasileiros e ameaçar a sustentabilidade do setor. 

Já falamos aqui, inúmeras vezes, sobre a importância de tornar mais racional o uso dos recursos disponíveis na saúde, gerando redução de custos sem prejuízo a qualidade assistencial. Entre as medidas as medidas que defendemos, estão questões como o aumento de transparência para reduzir erros e evitar fraudes e a mudança do modelo de remuneração dos prestadores de serviço

Hoje, porém, a coluna Broadcast, do Estadão, mostrou um estudo do Advance Medical Group que aponta mais uma solução neste sentido: de acordo com a pesquisa, mais da metade (51%) das idas ao pronto-socorro poderiam ser solucionadas por plataformas de orientação médica especializada, acionadas, inicialmente, por telefone. O que poderia gerar uma economia de R$ 10 bilhões por ano.

No Brasil, o estudo analisou e concluiu que muitos dos problemas mais frequentes apresentados nos serviços de urgência poderiam ser resolvidos de forma mais ágil e eficaz por meio de triagem e identificação dos cuidados corretos, por vezes dentro de casa, desde que haja a orientação médica adequada. Entre as cinco causas mais frequentes entre as pessoas que buscam o pronto-socorro estão gripes, resfriados, dor de cabeça, febre e dores nas costas. Questões que dificilmente se enquadrariam no critério de urgência, que os prontos-socorros deveriam atender.

O Brasil precisa reduzir os custos das despesas geradas no setor, até para manter a "saúde econômica" da saúde suplementar, mas sempre garantindo a eficiência e qualidade dos serviços prestados e já observamos, aqui no blog, que isso é possível. 

Ninguém fica impassível diante da informação de que cerca de 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar foram consumidos por desperdícios e fraudes, conforme mostramos no TD 62 – Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil. Isso significou algo na casa dos R$ 22,5 bilhões em 2015.

O Brasil presenciou, nos últimos anos, um grande volume de denúncias a respeito da chamada “Máfia das Órteses”. O Congresso Nacional instaurou uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) sobre o tema e um grupo de trabalho interministerial envolvendo as agências reguladoras foi criado para combater essas práticas ilícitas. Todas as iniciativas são bem-vindas e necessárias.

Porém, nossa visão é a de que o princípio para combater essas práticas ilegais está na criação de legislações que tratem explicitamente as fraudes como atos criminosos, estabelecidos em código penal e com punições severas aos comprovadamente culpados. Porque, hoje, muitas dessas práticas são consideradas apenas desvios de conduta numa perspectiva puramente ética.

É evidente que tais atos são praticados por uma minoria de profissionais da área de saúde. Não se deve, em nenhuma hipótese, criminalizar toda uma categoria de profissionais em virtude dos desvios de poucos. Mas também é recorrente a crítica no setor de que associações de classes e representativas de algumas das categorias envolvidas nas fraudes não tomam medidas mais duras para combater as práticas.

Em outras palavras, caberia aos bons profissionais exigirem mais rigor aos maus profissionais – se é que cabe essa classificação a esses indivíduos.

Outra medida seria a adoção, em caráter de urgência, de legislações que obrigam a publicidade de relações comerciais entre agentes da cadeia de saúde, especialmente em casos de potencial conflito de interesses. E, novamente, que se estabeleçam punições severas a quem descumprir essas práticas.

É graças a legislação severa que prega a transparência nos Estados Unidos e na União Europeia que as entidades representativas do setor de saúde estão acionando, judicialmente, empresas fabricantes e distribuidores de órteses e próteses por práticas desleais e lesivas ao mercado brasileiro.

Essa lição pode e deve ser aprendida pelas autoridades brasileiras e aplicada pelas organizações locais. Sem isso, as fraudes continuarão consumindo recursos financeiros e vidas na saúde do Brasil.

Acabamos de divulgar o TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil”. O trabalho, inédito, apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde, em um esforço do IESS para dimensionar o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas no combate às práticas inadequadas nesse setor.

O estudo estima que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do País com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente, decorrendo de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total das despesas assistenciais realizadas pelas operadoras de planos de saúde. 

Os números do estudo serão analisados, aqui no Blog, nos próximos dias.