Quem nos acompanha há um tempo, sabe que um dos temas que mais comentamos é sobre os modelos de remuneração no setor de saúde suplementar e a busca de valor para o paciente. A questão é crucial para o desenvolvimento do segmento e evita desperdícios e fraudes em toda a cadeia. Afinal, como já falamos aqui e em diversas outras oportunidades – em nossa Área Temática você pode ver todas rapidamente –, o fee-for-service, o modelo de pagamento mais adotado no Brasil, premia o desperdício ao remunerar por serviço executado e não por desfecho clínico. 

Vale lembrar os dados da nossa publicação “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”. O estudo mostra que, só em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

Esse, aliás, foi o tema do nosso Seminário “360º - Valor em Saúde: Ações práticas, integrativas e inovadoras” , em que houve a entrega da última edição do Prêmio IESS. É importante ver, portanto, que o setor tem se movimentado cada vez mais sobre a questão. 

Na chamada “Era Covid”, a necessidade de isolamento fez com que as pessoas deixassem para depois a ida ao médico, inclusive, para cuidar dos olhos. Com o diagnóstico tardio, as doenças crônicas oftalmológicas se agravaram. 

Por conta dessas complicações, é importante que medidas sejam adotadas por gestores e profissionais de saúde para minimizar o impacto da pandemia na saúde ocular dos pacientes. Por isso, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) realiza hoje a live “Saúde Ocular baseada em valor: A Jornada do Paciente na Era Covid-19”, a partir das 16h. 

Com participação de José Cechin, nosso superintendente executivo, o debate também contará com a presença de Reinaldo Ramalho, Consultor de Gestão Regulatória na Saúde Suplementar do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO); e Vanessa Pirolo, Coordenadora de Advocacy da ADJ Diabetes Brasil e escritora do livro Doenças Crônicas – Saiba como Prevenir. A moderação é de Martha Oliveira, CEO da Laços Saúde e da Design Saúde, além de ex-CEO da ANAHP.

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Como falamos recentemente, a inflação no país, medida pelo IPCA, avançou 0,31% em abril, o que representa uma desaceleração com relação a taxa de 0,93 verificada em março. No entanto, nos primeiros quatro meses deste ano, a alta dos preços já atinge 2,37%, o que supera o piso da meta da inflação definido pelo Banco Central para 2021, que é de 2,25.

Nos últimos 12 meses, o acumulado chega a 6,76%, maior variação para este período desde novembro de 2016 e também acima do teto da meta previsto, de 5,25%. O avanço foi puxado principalmente pelos produtos dos setores de Alimentação e Bebidas, que têm grande peso no consumo das famílias, e de Saúde e Cuidados Pessoais, grupo que teve o maior aumento no mês, 1,19%

E isso acende um alerta em todo o país. Com isso em mente, a Associação Brasileira de Planos de Saúde – ABRAMGE realizou recentemente a live “Riscos Inflacionários e o Cenário da Saúde Suplementar” para debater como o comportamento da taxa de inflação da economia reflete na saúde suplementar e o impacto de seu aumento para o segmento e para seus consumidores.

Para José Cechin, superintendente executivo do IESS, há uma longa história de inflação no Brasil que culminou na hiperinflação do final da década de 1980. Além de Cechin, participaram André Braz, economista da FGV, Pedro Costa Ferreira, Superintendente de Inovação e Mercados da FGV. A moderação foi de Marcus Pestana, ex-Secretário de Saúde do Estado de Minas Gerais e Assessor Especial da Presidência da Abramge.

Para todos os participantes, existe a necessidade urgente de se pensar modos efetivos de barrar o aumento dos preços do que se refere aos serviços de saúde. Como bem lembrou Pedro Ferreira, o aumento de custos médico-hospitalares não pode ser comparado à inflação. “Isso porque esses índices de inflação aferem apenas a variação de preços em uma cesta de produtos em determinado tempo. A variação de custos médico-hospitalares (VCMH) flutua em função dos preços dos “produtos” (exames, consultas, terapias, OPMEs etc.), e da frequência de uso desses itens”, lembra.

José Cechin lembrou da necessidade de transparência entre os diferentes envolvidos no segmento de saúde. “Há uma série de novidades em várias áreas, mas a tecnologia médica, incorporada sem a correta análise de custo-efetividade, impulsiona o crescimento das despesas sem trazer, de fato, uma melhora da assistência”, lembra. “Precisamos pensar em iniciativas como ampliação da atenção primária e mudanças no modelo de remuneração para garantir a sustentabilidade do setor”, alerta.

Assista o debate na íntegra abaixo.

A inflação no país medida pelo IPCA avançou 0,31% em abril, o que representa uma desaceleração com relação a taxa de 0,93 verificada em março. No entanto, nos primeiros quatro meses deste ano, a alta dos preços já atinge 2,37%, o que supera o piso da meta da inflação definido pelo Banco Central para 2021, que é de 2,25.

Nos últimos 12 meses, o acumulado chega a 6,76%, maior variação para este período desde novembro de 2016 e também acima do teto da meta previsto, de 5,25%. O avanço foi puxado principalmente pelos produtos dos setores de Alimentação e Bebidas, que têm grande peso no consumo das famílias, e de Saúde e Cuidados Pessoais, grupo que teve o maior aumento no mês, 1,19%

O aumento de custos médico-hospitalares não pode, no entanto, ser comparado à inflação. Entendemos que a comparação entre VCMH e IPCA tem o propósito de avaliar as variações do peso dos planos de saúde nos orçamentos domésticos, no entanto, é impropriada, uma vez que os indicadores são incompatíveis.

Com o intuito de evitar que essa visão continue predominando, José Cechin, superintendente executivo do IESS irá participar da live da Associação Brasileira de Planos de Saúde – ABRAMGE “Riscos Inflacionários e o Cenário da Saúde Suplementar” hoje, a partir das 16h.

Como o comportamento da taxa de inflação da economia reflete na saúde suplementar? Qual é o impacto de seu aumento para o segmento, assim como para seus consumidores? Além de Cechin, irão participar André Braz, economista da FGV, Pedro Costa Ferreira, Superintendente de Inovação e Mercados da FGV. A moderação é de Marcus Pestana, ex-Secretário de Saúde do Estado de Minas Gerais e Assessor Especial da Presidência da Abramge.

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Conforme divulgado hoje na coluna Mercado Aberto, assinada por Maria Cristina Frias na Folha de S. Paulo, o gasto de planos de saúde com consultas, exames e procedimentos deverá chegar a R$ 170 bilhões em 2018, 8,7% a mais que no ano passado. Os dados são da Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE).

Segundo Marcos Novais, economista da entidade, a marca de R$ 150 bilhões foi atingida em 19 de novembro, 27 dias antes do registrado em 2017. Conforme alertamos periodicamente, o avanço nos custos da saúde suplementar do Brasil se dá sob um grande volume de falhas de mercado, como de assimetria de informações na cadeia que compromete comparações e concorrência e não confere clareza nos critérios de formação de preços de insumos como materiais e medicamentos. A adoção de novas tecnologias sem a exigência de estudos de custo-efetividade e análise do sistema em absorver esse incremento de despesas é outro fator de pressão de custos.

“Múltiplos fatores contribuem para essa alta nos gastos. Há um efeito da incorporação de novas tecnologias, dos desperdícios, das fraudes e da expansão da rede”, apontou Novais. “O setor não tem ferramentas para inverter essa tendência de crescimento ainda, então, a evolução dos custos deverá ser mais acelerada no ano que vem”, conclui.

Vale lembrar que recentemente divulgamos a atualização do Índice de Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH) que registrou alta de 16,9% nos 12 meses encerrados em março de 2018. como tem ocorrido nos últimos anos e ao longo da série histórica do índice, o crescimento foi muito superior à oscilação da inflação geral do País, medida pelo IPCA, que registrou aumento de 2,7% no mesmo período.

Outro ponto importante decorre do fato de o Brasil passar por um processo de transição demográfica, com a maior participação de idosos no total da população, o que impacta diretamente na demanda de serviços de saúde, em especial de internações. A faixa etária de idosos é a que mais cresce no mercado brasileiro de saúde suplementar.

Confira a coluna Mercado Aberto na íntegra aqui.

Importante publicação para o setor, foi divulgado recentemente a nova edição do Cenário Saúde. Iniciativa do Sistema Abramge – Associação Brasileira de Planos de Saúde, Sinamge – Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo, e Sinog – Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo, a publicação é voltada para os diferentes participantes do segmento, com foco no mercado brasileiro de planos de saúde.

A atual edição apresenta o desempenho da saúde suplementar diante da melhora do cenário econômico, atualiza o indicador de Interesse por Plano de Saúde (IPS) – que já mostramos aqui – e ainda apresenta um novo índice criado pela instituição, o churn rate, ou taxa de cancelamento de contratos, que traz a quantidade de clientes que cancelaram o contrato de plano de saúde em um determinado período.

O destaque da edição é o primeiro resultado positivo para o mercado de planos médicos, após 33 meses consecutivos de queda, e o forte crescimento do mercado de planos odontológicos, mesmo durante o período de instabilidade nacional – tema recorrente na Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB). 

Já a sessão especial da publicação mostra dados do IESS relativos ao índice de variação do custo médico-hospitalar (VCMH), tema muito recorrente nas discussões do setor ao longo do ano. Segundo a publicação, nosso indicador evidencia cenário semelhante ao apontado por consultorias internacionais, como mostra o TD 69 – "Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional". Para quem nos acompanha, à época do lançamento, apresentamos uma série de publicações a respeito das especificidades dos custos em saúde com base no estudo: explicamos as diferenças entre VCMH e IPCA; fatores propulsores dos custos; características do caso brasileiro e mundial e ainda sobre o reajuste de planos de saúde. 

“[Em dezembro de 2016], o índice era pelo menos 3 vezes maior do que o índice geral de preços da economia (IPCA). A título de comparação o Health Care Cost Institute – HCCI apontou que a variação do custo médico-hospitalar foi de 4,3% em 2015 nos Estados Unidos, sendo que a inflação oficial do país na mesma época era de apenas 0,1% ao ano, ou seja, a variação de custos em saúde foi 43 vezes superior à inflação”, afirma a publicação.

Fundamental para se entender melhor do setor, o Cenário Saúde auxilia também no desenvolvimento do setor e das atividades das operadoras de planos de saúde. Confira a edição na íntegra.

Artigo publicado na Gazeta do Povo esta semana reuniu, de forma objetiva e esclarecedora, informações que tratamos periodicamente nas nossas publicações e trazem impacto direto ao setor. De autoria de Cadri Massuda, presidente da regional PR/SC da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o texto aponta que o “Desperdício pode acabar com planos de saúde em 20 anos”. 

Para explicar os motivos desta afirmação, o autor afirma que diversos agentes envolvidos na cadeia têm sua parcela de culpa quando o assunto é o desperdício no setor. Cadri é categórico ao apontar como o segmento está despreparado para lidar com esta questão. “O setor de saúde suplementar está a anos-luz da indústria quando o assunto é controle de desperdício. Enquanto no setor industrial o nível de excelência é tão alto que a busca do desperdício é feita na casa dos decimais, na área da saúde estudos calculam desperdícios de 30% a 50% de recursos financeiros mal utilizados”, afirma.

Elencando como os agentes do setor tem sua parcela de culpa e oferecendo soluções para a respectiva mudança, o médico fala de como, hoje, a medicina tecnológica se sobrepõe à medicina humanística, com a solicitação de exames e procedimentos desnecessários. Para o autor, essa conduta médica reflete também na postura do paciente, que acredita que “médico bom é o que pede exames” e chegam ao consultório munidos de pesquisas na internet sobre exames e procedimentos. Isso se soma ao não comparecimento às consultas e ao fato de privilegiar o especialista em detrimento do médico generalista. Como apontamos, o valor da consulta deste profissional chega a ser aproximadamente 60% superior ao de um clínico geral.

O artigo ainda cita o modelo de remuneração vigente, já que o fee for service (FFS) privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation)

Já sobre a responsabilidade das operadoras, Cadri lembra que ainda falta comunicação das informações e sistemas mais interligados, que possibilitam maior conhecimento sobre o quadro clínico do paciente por parte de diversos profissionais e evitam repetição de exames e procedimentos. 

Um ponto que ficou fora do artigo diz respeito à responsabilidade dos órgãos reguladores, já que é necessária a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes e desperdícios como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa.

Fica claro, portanto, que em uma cadeia tão complexa quanto a da saúde suplementar, cada um precisa fazer a sua parte na busca pela sustentabilidade do setor. A agenda de medidas ainda é extensa e a conscientização de todos os envolvidos é ordem do dia para que as decisões possam ser tomadas. Sem providências rápidas e eficazes, o desperdício continuará a impactar na vida dos brasileiros e ameaçar o setor.

Não foi coincidência que a estreia de nossa área de Publicações Recomendadas se deu com o estudo “Análise da Qualidade Regulatória Da Saúde Suplementar no Brasil”,  elaborado pelo Grupo de Economia da Infraestrutura e Soluções Ambientais da Fundação Getulio Vargas (FGV) com a “Análise da Qualidade Regulatória Da Saúde Suplementar no Brasil”. A atual necessidade de mudança no setor levou os pesquisadores a elaborarem um panorama sobre a ação fiscalizatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a necessidade de aprimoramento sobre questões fundamentais do setor, como já apresentamos aqui no início do ano.

Esse assunto foi tema na Folha de S. Paulo dessa segunda-feira (19/03), na coluna Mercado Aberto, assinada pela jornalista Maria Cristina Freitas. Segundo a publicação, a Agência Nacional da Saúde (ANS) registrou alta de 10% no valor das multas aplicadas a operadoras de saúde em 2017 na comparação com 2016. A soma paga como penalidade também aumentou em 14% no mesmo período.

Segundo a diretora de fiscalização da agência, Simone Freire, os números refletem a mudança de regras na instituição, que entraram em vigor no início de 2016 e eliminou fases e ofícios, resultando em menor duração dos processos. Como já apontamos aqui este novo modelo institui um sistema de notificações e autos de infração de grande escala e ampliou a arrecadação da agência por meio das multas. Para se ter uma ideia, dados da ANS mostram que com as novas regras, só no primeiro semestre de 2016 foram aplicadas 6.355 multas, contra 6.430 aplicadas em todo o ano de 2015, ampliando também a arrecadação por parte do órgão. 

Os números da coluna apontam para R$ 1,19 bilhões em multas aplicadas em 2017 contra R$1,08 bi em 2016, crescimento de 10%. No mesmo período, as multas pagas cresceram em 14% - 0,42 bilhão em 2017 frente a 0,37 bi em 2016. 

Os números e a visão de entidades e agentes do setor reforçam as necessidades de aprimoramento na regulação apontadas pelo estudo da FGV:

• Lavratura de auto de infração com base apenas em indícios de infração e prazo de defesa de dez dias – muito inferior aos prazos concedidos por outras agências e autarquias;
• Dosimetria da multa, com base em poucos critérios, se comparado com a adotada por demais órgãos reguladores e autarquias.

Para não alongar o processo, o mecanismo atual incentiva o pagamento antecipado da multa com desconto de 40%. No entanto, este modelo induz uma “presunção de culpa da operadora”, que renuncia ao seu direito à defesa, assumindo a responsabilidade do auto de infração o que onera o sistema e gera mais impactos financeiros e operacionais para toda a cadeia. Além disso, o modelo gera critérios sujeitos à interpretação dos fiscais de saúde pela legislação pouco clara, o que resulta em incerteza por parte das operadoras e impacta nos investimentos, nas tomadas de decisão e, consequentemente, na melhoria e expansão do serviço oferecido.

Marcos Novais, economista da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) faz coro com o questionamento de outras entidades do setor sobre o desconto concedido pela não apresentação de defesa. “O que o órgão regulador fez foi permitir o pagamento de valor menor para aqueles que assumissem a culpa pelas infrações”, comenta em entrevista à Folha de S. Paulo. “As seguradoras preferem pagar multas com abatimento do que esperar um ou dois anos e após arcar também com juros”, reforçou Daniel Januzzi, assessor jurídico da Unimed.

É necessário, portanto, uma melhor dosimetria das multas, baseada nas melhores práticas hoje existentes no Brasil, de delimitação mais clara quanto à vinculação da multa sobre a gravidade das infrações, o que já acontece na regulação de outros órgãos, como dos setores de Defesa da Concorrência (Cade) e Elétrico (Aneel). Algumas mudanças trariam maior previsibilidade sobre os critérios e aumentaria a transparência e divulgação nos processos de fiscalização como, por exemplo, no estabelecimento de critérios de equilíbrio entre a gravidade da infração e o valor efetivo da penalidade.

Aprimoramentos na dosimetria das sanções podem contribuir para melhorar incentivos para o bom funcionamento do mercado, garantindo a livre concorrência e sustentabilidade do setor. A ANS afirma que novas regras deverão ser votadas na diretoria colegiada até o meio do ano.

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