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JurisHealth: fraudes na saúde suplementar é tema de cartilha gratuita

JurisHealth: fraudes na saúde suplementar é tema de cartilha gratuita

Junho 2022
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No contexto da saúde suplementar, a fraude ocorre em diferentes setores e de diversas maneiras por meio de práticas antiéticas. Do ponto de vista econômico, o prejuízo é considerável: quase R$ 28 bilhões foram gastos para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários e fraudes em contas hospitalares em 2017 – dados disponíveis na cartilha gratuita, disponível no JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico desenvolvida pelo IESS.

As fraudes não necessariamente implicam em violação de normas legais ou conduta criminosa, mas em posturas indevidas que contribuem para inflar os custos do setor. Alguns exemplos:

- Casos em que um usuário empresta a sua carteirinha do convênio para outra pessoa;
- Solicitações de reembolsos inadequados;
- Quando médicos submetem seus pacientes a procedimentos e exames desnecessários para ter melhor remuneração – uma decorrência do modelo fee-for-service;
- Questões como elegibilidade para acesso aos planos de saúde;
- Ou ainda, o estímulo à judicialização e falsificações de comprovantes de pagamento.

Há, de um lado, os possíveis danos causados à saúde dos pacientes com essas práticas e, de outro, todo o prejuízo gerado aos sistemas e os agentes envolvidos no setor – desde o Estado, fornecedores, prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, que se torna um verdadeiro desafio para o segmento.

A discussão é importante e complexa, por isso, já foi tema de um webinar do IESS, que discutiu as boas práticas de governança na saúde e os programas e iniciativas de transparência contra abusos, fraudes e atos de corrupção. Para mais detalhes sobre o assunto, acesse também o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar do Brasil”, disponível gratuitamente na plataforma JurisHealth.

Sobre o JurisHealth

O conteúdo da plataforma JurisHealth tem desenvolvimento e curadoria do IESS. Além dos materiais que podem ser consultados por magistrados e profissionais da área do direito, as publicações são elaboradas de forma didática para explicar conceitos, normas e leis que regem os contratos e o setor de saúde, bem como as relações entre beneficiários e operadoras. As informações são de uso público, sempre com o objetivo de tornar melhor o ambiente jurídico da saúde suplementar.

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