Sabemos da importância do debate sobre o respeito às regras e contratos, equilíbrio e previsibilidade ao sistema de saúde para a construção de conhecimento que crie bases e auxilie na tomada de decisão.

Exatamente por isso, realizaremos na próxima semana o webinar “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar”. Esse encontro é uma iniciativa do IESS em conjunto com o Copedem (Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura) e tem como parceiro de mídia a plataforma Consultor Jurídico (ConJur). O evento acontece dia 23/09 (quarta-feira), das 10h às 11h30.

O primeiro encontro, que abre a série da Jornada, tratará do tema “Equilíbrio econômico e atuarial e sustentabilidade do contrato coletivo de planos de saúde” e terá como palestrante o Ilmo. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Na oportunidade, a palestra do ministro apresentará sua visão sobre os aspectos a serem analisados para a preservação do equilíbrio do contrato e quais fatores de riscos a serem considerados para a sustentabilidade dos mesmos, bem como obrigações de contratantes e de operadoras de planos de saúde. Tratará também de análises jurídicas e fatores considerados em controvérsias e como tem se comportado a jurisprudência nesse campo. 

Para debater o tema, convidamos o jurista Dr. Guilherme Valdetaro Mathias, da Bermudes Advogados, e o Sr. Reinaldo Scheibe, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). A Desembargadora Maria Erotides Kneip, Diretora-geral da Escola Superior da Magistratura de Mato Grosso, será a mediadora do encontro.

O encontro será transmitido pelos canais do ConJur e do IESS no Facebook  e Youtube. Inscreva-se no canal e ative as notificações para não perder esse e os próximos encontros.

Programação: 

10h às 10h10 – Apresentação: José Cechin, superintendente executivo do IESS, e Des. Marco Villas Boas, presidente do Copedem

10h10 às 10h40 – Palestra do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva

10h40 às 10h50 – Análise inicial e mediação

10h50 às 11h10 – Considerações e comentários dos debatedores

11h10 às 11h30 – Debate

Relevância, autoridade, legitimidade. Essas são algumas das características mais remetidas ao Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. E, ao mesmo tempo, fortes marcas que um pesquisador deseja para seu trabalho de pesquisa. Mais do que isso, é uma prova de que o trabalho contribui, efetivamente, para a produção de conhecimento, aperfeiçoamento do setor analisado e construção de ferramentas para a evolução.

Claro, há outros diferenciais, como a possibilidade de aproximar pesquisadores de diversos segmentos, com interesses distintos (econômico, jurídico, qualidade de vida, promoção da saúde, gestão etc.) e criar um ambiente propício para a troca de conhecimento e experiências. E ainda aproximar o mercado, a pesquisa acadêmica e a tomada de decisão no setor.

Para falar um pouco sobre o assunto, entrevistamos Luciana Sakamoto, autora premiada do trabalho “O Modelo de Pós-Pagamento nos Contratos de Plano de Saúde e a Viabilização do Direito de Extensão do Benefício Pós-Emprego”. Veja abaixo.

Se você tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), ou artigo científico com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, inscreva-se gratuitamente até 15 de setembro. Veja o regulamento completo. 

A premiação também conta com espaço para a exibição de pôsteres de trabalhos, importante painel para apresentar a sua pesquisa. Veja os resumos dos trabalhos apresentados aqui.

Luciana também participou do webinar “Judicialização na Saúde - Propostas do Prêmio IESS para reduzir controvérsias” que você pode ver em nosso canal do YouTube ou pelo vídeo abaixo.

Blog do IESS - Como você vê a pesquisa acadêmica com foco em saúde suplementar no Brasil hoje?

Luciana Sakamoto - É extremamente relevante. Principalmente por termos poucas publicações em determinados assuntos nessa área. É preciso debater mais os temas relacionados à saúde suplementar.  Em razão da complexidade desse setor, os debates só têm a contribuir para o seu aprimoramento. Apesar de a Lei 9.656/98 já ter 22 anos, alguns assuntos nessa área ainda estão em construção e as discussões jurídicas são relevantes para consolidar alguns entendimentos quanto à aplicação da lei e seus limites.

Blog do IESS - Você planeja avançar nessa pesquisa? Quais os próximos passos?

Luciana Sakamoto - Com certeza. Existem ainda muitas reflexões para serem suscitadas no setor de saúde suplementar. Após o mestrado na USP, fiz um LL.M nos Estados Unidos em Global Health e espero poder utilizar os conhecimentos que adquiri nessa experiência para promover novos debates no Brasil.

Blog do IESS - De modo mais geral, do que se trata o seu trabalho e quais os resultados?

Luciana Sakamoto - Fala do direito do empregado de permanecer no plano de saúde após o seu desligamento da empresa. Se preenchidos os requisitos legais, o ex-empregado demitido sem justa causa e/ou aposentado poderão permanecer no plano de saúde do qual desfrutavam enquanto vigente o contrato de trabalho, observado o limite temporal previsto na Lei 9.656/98. Contudo, caberá ao ex-empregado assumir o custeio integral do plano. É essa obrigação de assumir o custeio do plano que geralmente é objeto de ação judicial, visto que muitos ex-empregados não têm condições financeiras de arcar com esse valor. Além disso, outro grande desafio é verificar qual o valor que o ex-empregado deverá pagar. O meu trabalho também avaliou como o Poder Judiciário vem analisando essa questão e o impacto das decisões judiciais para o ex-empregador, especialmente quando o Judiciário modificava o valor de mensalidade sem a observância de um critério atuarial.

Blog do IESS - Seu trabalho traz um tema bem atual para um momento de instabilidade e perda de emprego. Como acha que o setor deve ser comportar neste momento e após a pandemia?

Luciana Sakamoto – Em razão da pandemia da Covid-19, muitas pessoas perderam seus empregos e é nesse momento que o ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado poderá, se preenchidos os requisitos legais, exercer o seu direito de manutenção no plano de saúde pós-emprego. Contudo, justamente por terem perdido os seus empregos, também teremos uma situação de dificuldade de arcar com o pagamento integral do plano de saúde. É possível que o Judiciário venha novamente a ter uma nova onda de processos judiciais envolvendo esse direito. Se antes da pandemia da Covid-19 as decisões judiciais já tinham um impacto bastante relevante para os ex-empregadores, agora esse impacto financeiro será ainda mais devastador, podendo gerar ainda mais desemprego. É um tema sem dúvida muito sensível, pois o plano de saúde tem se mostrado tão relevante quanto ter a casa própria. Após tantos debates acerca desse tema no passado, acredito que o mercado e o Poder Judiciário já estejam maduros para pensar nesse direito de forma sustentável, conciliando os direitos e deveres dos beneficiários, dos ex-empregadores e das operadoras.

Blog do IESS - Acredita que se avançou, nos últimos anos, no que diz respeito ao equilíbrio do contrato e das relações jurídicas nesse setor?

Luciana Sakamoto - Acredito que as relações jurídicas nesse setor tenham passado por um amadurecimento ao longo dos últimos anos.  No começo, era possível notar uma proteção exacerbada do consumidor. Contudo, após verificar que esse protecionismo sem limites não seria sustentável a longo prazo, o Poder Judiciário passou a analisar os temas envolvendo a saúde suplementar de forma mais macro, atentando para a relação jurídica como um todo. Acredito que esse seja o caminho. É claro que ainda há muitos desafios pela frente e muitas questões sensíveis que ainda demandam debates. Afinal, estamos tratando de um tema que envolve a saúde das pessoas.

E para auxiliar na evolução dessas discussões é que os trabalhos acadêmicos se mostram relevantes. Precisamos discutir mais sobre os direitos e obrigações de cada um dos atores desse setor e os impactos das decisões judiciais na saúde suplementar, buscando sempre uma solução sustentável para todos.

“Já temos observado, há algum tempo, um esforço do Judiciário para pacificar temas sensíveis nas relações do setor de saúde suplementar com o objetivo de diminuir a judicialização por meio de ações em diversas frentes”, analisou Marina Fontes de Resende, advogada especializada em saúde durante nosso webinar “Judicialização na Saúde - Propostas do Prêmio IESS para reduzir controvérsias” na última semana.

O webinar ao vivo aconteceu no dia 30 de julho e os pesquisadores premiados na categoria de Direito do Prêmio IESS falaram sobre seus trabalhos e da atuação do Judiciário no segmento. Com mediação de Luiz Felipe Conde, advogado e avaliador da categoria Direito do Prêmio IESS, também contou com a participação de José Maria dos Santos Júnior, mestre em Justiça Administrativa pela Universidade Federal Fluminense, Luciana Mayumi Sakamoto, mestre em Direito Civil pela Universidade de São Paulo (USP), além de Marina, que é mestre em Direito e Políticas Públicas pelo Centro Universitário de Brasília.

Além de apresentar um panorama de como a questão tem sido tratada pela saúde suplementar, o amplo debate trouxe ainda temas como a busca por racionalidade e respeito às regras e contratos, equilíbrio e previsibilidade ao sistema, e ainda mostrou como o Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar auxilia na construção de conhecimento e na tomada de decisão.

O webinar também falou sobre a pesquisa acadêmica voltada para a saúde suplementar. Os pesquisadores foram unânimes em apontar a grande relevância para o desenvolvimento do setor, mas que ainda carece de uma maior produção. “Ainda há necessidade de ampliar o acesso aos dados e bibliografia especializada”, disse Luciana. “É preciso debater mais os temas relacionados à saúde suplementar. Em razão da complexidade desse setor, os debates só têm a contribuir para o seu aprimoramento” conclui.

José Maria completou. “Ainda carece de especialistas, dados e informação para a pesquisa acadêmica. E essa é, justamente, uma das críticas quando se fala, por exemplo, em análise de impacto regulatório. É preciso aumentar o nível de confiança e a qualidade regulatória por meio de uma aproximação entre o setor e academia”, comentou.

Para Luiz Felipe Conde, avaliador da categoria, a premiação tem contribuído no desenvolvimento de instrumentos que auxiliam o aprimoramento das práticas judiciais no campo da saúde com temas diversos como regulação do setor, direito do consumidor, equilíbrio dos interesses entre os partícipes e outros temas.

Quem não participou ao vivo pode acompanhar em nosso canal do YouTube ou pelo vídeo abaixo. E também conhecer os trabalhos dos participantes:

·Marina Fontes de Resende, vencedora com o trabalho “Necessidade de modulação do enunciado 609 da súmula do STJ nos contratos de plano de saúde”.

·José dos Santos Júnior, autor de “O debate da qualidade regulatória em saúde suplementar a partir da implementação da metodologia de análise de impacto regulatório”.

·Luciana Sakamoto, premiada com “O Modelo de Pós-Pagamento nos Contratos de Plano de Saúde e a Viabilização do Direito de Extensão do Benefício Pós-Emprego”.

Se você também tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, capaz de ajudar no aperfeiçoamento do setor, inscreva-se, gratuitamente, até 15 de setembro. Veja o regulamento completo. 

 Cada um dos primeiro colocados receberá R$ 15 mil este ano. Os segundo colocados receberão R$ 10 mil cada e, os orientadores destes seis estudos, R$ 3 mil – independentemente da posição do trabalho orientado. Além de certificados que serão entregues na cerimônia de premiação.

Falar em Direito no campo da saúde suplementar é fundamental. Importante pilar do setor de saúde em âmbito global, a legislação deve garantir segurança jurídica para as diferentes partes envolvidas, sejam pacientes, operadoras, prestadores de serviços e demais. Portanto, cabe ao Judiciário, em um grande número de vezes, reparar possíveis equívocos e aparar pontas soltas na regulação. 

Isso pode ser observado por ser um dos temas mais abordados aqui no Blog, pela imprensa e nas discussões do setor em trabalhos e eventos. A tamanha relevância do assunto faz com que seja uma das categorias do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. 

Ao longo dos anos, importantes temas Jurídicos foram repercutidos na premiação, como intervenções judiciais que desconsideram a natureza coletiva dos contratos de plano de saúde; a busca de um ponto de equilíbrio entre os interesses dos consumidores e das operadoras; e muitos outros. Tanto temas velhos conhecidos e importantes ao setor quanto inéditos. 

Olhando o histórico de trabalhos vencedores nessa categoria é possível acompanhar como a questão tem sido tratada pelo segmento, quais os pontos historicamente mais sensíveis e, talvez mais importante, constatar que esses trabalhos, de excelente nível técnico, têm contribuído para o aperfeiçoamento do setor. 

E é exatamente esse o tema do nosso próximo webinar “Judicialização na Saúde - Propostas do Prêmio IESS para reduzir controvérsias” que acontece em 30 de julho, às 16h. Veja aqui como participar.  

Apresentação e mediação 

Luiz Felipe Conde, avaliador da Categoria Direito 

Debatedores 

Marina Fontes de Resende, vencedora da categoria em 2019 

José Maria dos Santos Júnior, vencedor da categoria em 2018 

Luciana Mayumi Sakamoto, vencedora da categoria em 2016 

Gerou importante repercussão o recente trabalho divulgado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), produzido pelo Insper, que aponta que a judicialização da saúde cresceu 130% nos 10 anos compreendidos entre 2008 e 2017, mais de duas vezes e meia o crescimento proporcional de todas as ações do País, no mesmo período (alta de 50%).  Os dados, por si, são superlativos, mas, também, têm razoável potencial para interpretações questionáveis. O que parece não ter margem para questionamento é o fato de ser quase impossível prover previsibilidade de planejamento e operação a qualquer atividade econômica que sofra um volume dessa magnitude de ações judiciais. 

Segundo o estudo, foram 498,7 mil processos envolvendo o sistema de saúde (público e privado) de primeira instância e 277,4 mil na segunda instância. Os principais assuntos discutidos nos processos em primeira instância são “Plano de Saúde” (34,05%), “Seguro” (23,77%), “Saúde” (13,23%) e “Tratamento Médico-Hospitalar e/ou Fornecimento de Medicamentos” (8,76%). O documento descreve que a incidência elevada de assuntos como “Plano de Saúde” e “Seguro” mostra a relevância das ações judiciais na esfera da saúde suplementar. Ainda nesse setor, segundo o referido trabalho, a incidência maior envolveria questões como dietas, insumos ou materiais, leitos e procedimentos. Porém, o caso de maior relevância é o que engloba órteses e próteses, citados em mais de 108 mil decisões de tutela antecipada em uma amostra de 188 mil. O valor unitário de órteses e próteses e o caráter de urgência muitas vezes associado à sua utilização é uma provável explicação, de acordo com os responsáveis pelo trabalho, para justificar a elevada participação nas decisões de tutela antecipada. 

Acrescentaríamos, nessa dimensão, considerar se efetivamente cada pleito de urgência e emergência efetivamente está devidamente enquadrado nesse perfil de demanda. Afinal, é de conhecimento público que existem muitos casos em que são requeridos urgência e emergência em tratamentos eletivos, mas que poderiam ser ambulatoriais e necessitariam de mais profunda investigação terapêutica. 

O acesso à Justiça constitui um princípio irrevogável a qualquer sociedade democrática. Mas, é preciso refletir quando deixa de ser um preceito de justiça e equidade e se transforma em instrumento de força a desequilibrar toda uma estrutura social, no caso, a saúde, de forma geral, e a saúde suplementar, especificamente. É necessário que todos os envolvidos nessa cadeia produtiva busquem meios de ordenar o volume de judicialização na saúde. 

Pode-se, inclusive, buscar inspiração na reforma trabalhista. Até a promulgação das novas regras, o Brasil detinha a maior incidência mundial desse tipo de litígio. Após a reforma, iniciada em novembro de 2017, as ações trabalhistas caíram 34% em 2018 em relação ao ano anterior, segundo levantamento realizado pelo Tribunal Superior do Trabalho (TST). Entre janeiro e dezembro de 2018, as varas de primeira instância receberam 1,72 milhão de reclamações trabalhistas, ante 2,63 milhões no mesmo período do ano anterior. 

No caso da saúde suplementar, há que se considerar o princípio do mutualismo. Demandas individuais não previstas nos contratos e tampouco contempladas pela legislação em vigor, quando atendidas, mesmo que em caráter temporário, comprometem a capacidade orçamentária necessária para atender o coletivo.  

Um exemplo dos problemas detectados pelo trabalho do CNJ é a determinação de fornecimento de medicamentos sem o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ou prescritos para fim não descrito em bula, o chamado uso off-label. O fato de ter sido reconhecido por autoridade sanitária do País de origem do fármaco não atesta a sua segurança para uso em outros territórios ou para diferentes patologias, o que pode gerar graves consequências e efeitos colaterais para paciente, saúde coletiva e o sistema como um todo.  Portanto, junto com a prescrição, caberia a exigência de pareceres técnicos e comprobatórios de efetiva resolubilidade da patologia a partir do uso do medicamento requerido, inclusive, por meio de pareceres independentes de segunda opinião médica. 

Há outros exemplos de grande impacto sistêmico. Conduzido recentemente pela PricewaterhouseCoopers (PwC) em conjunto com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama de práticas abusivas no setor e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. A publicação menciona, a título de exemplo, um esquema desmantelado pela Polícia Federal que envolvia fornecedores de materiais, médicos e advogados, no âmbito do uso de órteses, próteses e materiais especiais sem a real necessidade de realização das cirurgias – expondo pacientes a riscos gravíssimos – e toda uma cadeia de aplicação de sobrepreços, incorrendo em fraudes e agressões ao sistema de saúde. Esse é um exemplo que potencialmente pode incorrer em estímulo à judicialização e precisa ser considerado. 

O IESS também desenvolveu, desta vez em parceira com o Insper, um estudo mapeando o funcionamento da Saúde Suplementar e suas principais falhas de mercado para propor políticas com foco em mitigar tais problemas. Entre as sugestões apresentadas estão o aperfeiçoamento do arcabouço regulatório, modernização de modelos de pagamento, melhorias na transparência e outras questões. Outro trabalho que desenvolvemos com a Tendências Consultoria, liderado pelo economista e ex-ministro da Fazenda Maílson da Nóbrega, também apresenta soluções e ajustes para a melhoria da eficiência e da competição no setor. A publicação mostra, por exemplo, como a estruturação da cadeia de saúde é comprometida com a intervenção regulatória. Impacto semelhante ao gerado pelo excesso de intervenção do Poder Judiciário sem o devido amparo técnico-científico para a tomada de decisão. 

Claro, não cabe ao magistrado ser uma Wikipédia da saúde e entender questões que os médicos estudam a vida inteira para assimilar. Mas, a atuação dos Núcleos de Apoio Técnico (NAT-JUS), como demonstramos durante o seminário Decisões na Saúde que o IESS realizou em dezembro do ano passado, podem, sim, ser um importante elemento de apoio à decisão. 

Espera-se, portanto, que estudos como o que produzimos ou como este recém-publicado pelo CNJ/Insper auxiliem na conscientização da necessidade de busca por racionalidade e respeito às regras e contratos que envolvem a saúde no País. Nesse sentido, além de reforçar a importância dos NAT-JUS, corroboramos a recomendação do estudo de criação de varas especializadas e de incentivos para resoluções extrajudiciais, como a mediação.  

Há meios para melhorar o acesso da saúde e o relacionamento com o Poder Judiciário, buscando mais equilíbrio e previsibilidade ao sistema de saúde suplementar. 

Por Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS 

A judicialização da saúde cresceu 130% nos 10 anos compreendidos entre 2008 e 2017. No mesmo período, o volume total de ações no País avançou 50%. De acordo com estudo “Judicialização da saúde no brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução”, realizado pelo Insper a pedido do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), foram 498,7 mil processos de primeira instância e 277,4 mil na segunda instância ao longo do período analisado. 

O estudo destaca que o perfil das ações muda de uma região do País para outra. A demanda por leitos hospitalares, por exemplo, só aparece em um terço das demandas no Sudeste, mas é o principal ponto das ações no Norte. No País como um todo, 30,3% dos processos são relacionados aos planos de saúde. Já em São Paulo, as ações contra planos respondem por 82% do total.  

Outra diferença notória é sobre o tipo de demandas contra o SUS e contra a saúde suplementar. Enquanto a maior parte dos processos contra a saúde pública envolve o acesso a medicamentos, no setor privado é mais comum pedidos de cobertura de procedimentos, especialmente quando estes envolvem Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). 

Ainda mais importante do que o mapeamento das ações judiciais é a iniciativa do Insper de recomendar propostas para a formação de magistrados mais capacitados a julgar esses processos. Como, por exemplo, a criação de varas especializadas e de incentivos para resoluções extrajudiciais, como a mediação. 

Se você, assim como nós, considera este um tema fundamental para sustentabilidade do setor de saúde (tanto pública quanto privada), não deixe de conferir o estudo do Insper. Aproveite também para ver nossa Área Temática, com todos os estudos, análise e vídeos que publicamos sobre o assunto. 

Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as práticas abusivas no setor e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção.  

Como mostramos, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional, como o de OPMEs, e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor. 

Um desses casos apresentados foi a “Operação Garra Rufa”, que investigou um esquema de fraude no fornecimento de medicamentos de alto custo a pacientes e falsos pacientes ligados a uma determinada ONG. Segundo a publicação, a Procuradoria Geral do Estado de São Paulo ingressou, em 2011, com três ações civis públicas contra empresas da indústria farmacêutica buscando o ressarcimento dos valores pagos pelo Estado de São Paulo para a aquisição de medicamentos oriundos do esquema fraudulento. 

O esquema envolvia fornecedores de medicamentos para psoríase, associação engajada no setor, médicos e advogados. No esquema, os médicos que participavam emitiam laudos atestando, indevidamente, que os pacientes necessitavam de medicamentos de alto custo para o tratamento. Isso somava-se ao fato de que advogados entravam com ações com pedidos de fornecimento dos medicamentos para o Estado de São Paulo com base nos laudos. 

No entanto, até o final do estudo, não foi possível determinar o resultado tanto para as pessoas físicas quanto jurídicas. O que se sabe é que a metodologia fraudulenta aplicada pela Máfia das Próteses – que já falamos em diferentes momentos – assemelha-se à desse caso. E essa questão da judicialização é um dos grandes problemas da saúde suplementar. Aqui, vale ressaltar um trecho do estudo: 

“A judicialização na saúde dá-se pelo conflito que se instala entre os diversos atores e interesses envolvidos, gerado pela ideia de que a efetivação do direito à saúde deve dar-se independentemente da política pública, considerando-se o SUS, ou da cobertura contratada, considerando-se o setor da saúde suplementar, e também da análise técnica das evidências de segurança, eficácia e efetividade disponíveis” 

Conheça o estudo na íntegra. 

Últimos dias para se inscrever no Seminário “Decisões na Saúde - Cuidados Paliativos e Nat-Jus: Iniciativas da Medicina e do Direito que geram segurança ao paciente e sustentabilidade ao sistema”. O evento gratuito será na próxima quarta-feira (12/12), das 8h30 às 12h no hotel Tivoli Mofarrej (Alameda Santos, 1.437 – Cerqueira César), em São Paulo.

Além de palestras exclusivas, também iremos apresentar os vencedores da mais importante premiação de produção acadêmica do setor, o VIII Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar.

Quem frequenta nossos eventos já sabe: mais do que apresentar os trabalhos que irão contribuir com o desenvolvimento do segmento no País, temos um dever de trazer conteúdo de qualidade para o público que nosso público frequente. Foi com isso em mente que apresentaremos dois temas de grande importância para o futuro: a Judicialização da Saúde e a experiência dos NAT-JUS e os cuidados paliativos, cada vez mais necessários frente ao envelhecimento da população e o avanço das doenças crônicas.

O evento contará com a participação da Dra. Luciana da Veiga Oliveira, coordenadora do Comitê Executivo da Saúde do NAT-JUS do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR), que irá contar sua experiência na palestra “O papel do Núcleo de Apoio Técnico na tomada de decisões do Poder Judiciário em controvérsias do setor de saúde”. Já a palestra “Cuidados paliativos e dignidade humana na era da máxima tecnologia na saúde”, apresentada pelo Dr. Daniel Neves Forte, presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos e um dos mais renomados pesquisadores do tema, irá mostrar como a especialidade visa colocar em prática um conjunto de ações que buscam a qualidade de vida dos pacientes.

Para este ano, a cerimônia de entrega também terá espaço para exibição de pôsteres de trabalhos acadêmicos. Importante lembrar que a Lei 9656 (dos Planos de Saúde) completou 20 anos em 2018. O que torna o momento propício para uma análise retrospectiva do que o setor alcançou até aqui, dos avanços e conquistas, mas principalmente dos seus desafios.

As inscrições são gratuitas, mas as vagas são limitadas. Inscreva-se já para o seminário “Decisões na Saúde”.

Há pouco menos de um ano, em 20 de dezembro de 2017, inauguramos nossa Área Temática. Uma ação com o objetivo de facilitar, ainda mais, a navegação por nosso site e tornar sua experiência mais agradável e produtiva. Afinal, são quase 1.400 publicações em nosso acervo, abrangendo praticamente todas as questões relacionadas ao setor de saúde suplementar.

Apenas nos últimos 11 meses, foram pouco mais de 300 novos estudos, vídeos, artigos, press releases, análises etc. Além da preocupação com a produção desse material, temos um cuidado constante em garantir que nosso site permaneça intuitivo, possibilitando uma navegação ágil com fácil acesso aos conteúdos desejados.

Foi com esse “espírito” que lançamos a Área Temática e que agora julgamos necessário revisá-la e ampliá-la. Os 10 temas originais foram revisitados. Alguns permaneceram, outros mudaram de nome e alguns ainda foram divididos em mais de uma categoria. Além disso, incluímos outros assuntos. No geral, a lista cresceu e passou a contar com 17 entradas, mas transitar entre os assuntos desejados ficou ainda mais fácil. 

Conheça nossa nova lista de temas:

Aspectos jurídicos de planos de saúde

O acesso à Justiça é um dos pilares da sociedade e, portanto, judicialização é necessária sempre que o direito de alguém é violado. Contudo, no setor de saúde há excesso de intervenções, muitas vezes com falhas técnicas, por desconhecimento dos juízes da regulação (de fato complexa) do setor, que tem recursos escassos. Exatamente por isso, é necessário entender que é impossível dar tudo o tempo todo para todo mundo. Escolhas precisam ser feitas. Inclusive para garantir a sustentabilidade do setor e priorizar a qualidade assistencial.

Aspectos tributários de planos de saúde

Uma das maiores falácias a respeito da saúde suplementar é aquela que prega que os planos de saúde contam com renúncia fiscal para sua existência. O Código Tributário Brasileiro define que o Imposto de Renda incide sobre os acréscimos patrimoniais dos contribuintes, pessoas físicas e jurídicas. Já que a saúde é, pela Constituição, um direito do cidadão e um dever do Estado, toda vez que o contribuinte paga por um serviço de saúde privado, visando suprir suas necessidades básicas de existência, sofre, na prática, um decréscimo patrimonial. Seja via contratação direta, seja via plano de saúde. Logo, a dedução é um direito do cidadão e não uma renúncia do Estado.

Avaliação de tecnologias em saúde

A incorporação de novas tecnologias é um dos temas mais sensíveis para a saúde, sendo um dos principais impulsionadores dos custos do setor no mundo. Por isso, é um dos assuntos que mais buscamos analisar aqui no Portal do IESS. 

Beneficiários de planos médico-hospitalares

Nos últimos anos, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou mais de 3 milhões. Apesar de os últimos meses terem apontado uma redução do ritmo de rompimento de vínculos com esses planos, ainda é cedo para falar em recuperação do mercado, especialmente por que não há sinais econômicos que indiquem uma mudança de rumo em curto prazo, como uma expressiva retomada da criação de empregos.

Cirurgia bariátrica e Obesidade

A obesidade é considerada uma epidemia pela OMS. No Brasil, dados do último Vigitel apontam que a prevalência da obesidade saltou de 11,8%, em 2006, para 18,9% em 2016. O que significa que uma a cada cinco pessoas no país está obesa.

Envelhecimento

Desde 2012, temos estudado quais serão os impactos do envelhecimento da população no Brasil no sistema de saúde e, de uma forma mais particular, na saúde suplementar. Fica cada vez mais claro que, se houver planejamento e adoção de medidas corretas, o ciclo de mudança demográfica do Brasil vai representar uma imensa oportunidade para a saúde suplementar evoluir. Dito de outra forma, não encarar essa transformação com as devidas reformas estruturais, novas práticas de gestão e um novo jeito de enxergar a assistência à saúde pode, na prática, representar um risco imenso para o futuro desse setor.

Falhas de mercado na cadeia produtiva da saúde suplementar

A cada hora, 6 brasileiros morrem por erros e falhas nos hospitais. Contudo, erros de dosagem de medicamento, desatenção durante procedimentos médicos e outros eventos adversos impactaram uma quantidade muito maior de brasileiros. Já que além dos óbitos também podem gerar sequelas, comprometendo o exercício das atividades da vida do paciente e causando sofrimento psíquico.

Fraude, abuso e desperdício

Cerca de R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.

Modelos de remuneração de prestadores

Por diversas vezes falamos da necessidade de mudar o modelo de pagamento do fee-for-service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos, para outro que considere questões como qualidade, eficiência e o melhor desfecho clínico. Nesse processo, o DRG aparece como uma das alternativas mais interessantes, mas não é a única.

Novos produtos e soluções para a saúde suplementar

Os planos de saúde com franquia anual (HDHP, da sigla em inglês para high-deductible health plan) são um modelo aplicado com sucesso em outros países desde a década de 1990. Trata-se de um produto com mensalidade (ou prêmio) bem menor em relação aos planos tradicionais, oferecidos hoje no Brasil, mas que, por outro lado, contam com uma franquia. Ou seja, combinada à mensalidade, os beneficiários desse tipo de plano pagam valores por consultas, exames, terapias e internações até um limite pré-estabelecido. A partir desse limite, os gastos passam a ser cobertos pela operadora, integralmente ou em regime de coparticipação (quando o beneficiário paga uma parcela dos gastos). Os custos de consultas, exames e tratamentos preventivos e de promoção da saúde, em geral, são arcados exclusivamente pela operadora, mesmo antes de se atingir o valor da franquia anual, como uma forma de estimular os beneficiários a cuidarem da própria saúde. Casos de doenças crônicas costumam ter um tratamento diferenciado, uma vez que, em virtude da assiduidade da assistência, acaba consumindo mais rapidamente o montante da franquia.

OPMEs

Os elevados custos de OPMEs são uma questão que esbarra em problemas sérios do setor de saúde, como assimetria de informação e até mesmo fraudes, atuando como um dos motores da VCMH.

Perfil de uso dos serviços de saúde

Ao longo de 2016, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou 3,1%. Foram 1,5 milhão de vínculos rompidos. Seria de se esperar, então, que os gastos assistenciais das operadoras também recuassem, diante de uma base menor de beneficiários. Mas não é o que a realidade mostra. No último ano, os gastos assistenciais subiram 12,6%, chegando a R$ 131,9 bilhões, motivados, entre outros fatores, pelo aumento do total de procedimentos médicos.

Planos odontológicos

Os planos exclusivamente odontológicos atraem cada vez mais beneficiários, crescendo mesmo quando os planos médico-hospitalares apresentam seguidas quedas. Mas isso não significa que o segmento não tenha desafios pela frente.

Promoção à saúde

Não há uma pessoa que nunca tenha ouvido a expressão “é melhor prevenir do que remediar”. Não poderia haver verdade mais inconteste no setor de saúde. Por isso se torna cada vez mais importante empresas, OPS e os próprios pacientes focarem em ações de promoção à saúde.

Qualidade assistencial e segurança do paciente

Somados, os hospitais públicos e privados do Brasil registraram, em 2017, seis mortes, a cada hora, decorrentes dos chamados “eventos adversos graves”, ocasionados por erros, falhas assistenciais ou processuais ou infecções, entre outros fatores. Desses, mais de quatro óbitos seriam evitáveis.

Regulação em saúde

Em nosso trabalho de buscar caminhos para o aprimoramento da gestão de saúde suplementar é comum buscarmos e apresentarmos as experiências internacionais. Contudo, como costumamos lembrar, nem todas essas experiências poderiam “simplesmente” ser implementadas por aqui. Além de diferenças socioculturais, perfil da população e perfil epidemiológico, entre outros pontos, quase sempre há questões de regulação que precisam ser levadas em conta. 

Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH)

O índice de Variação do Custo Médico-Hospitalar do IESS (VCMH/IESS) expressa a variação do custo das operadoras de planos de saúde com internações, consultas, terapias e exames entre dois períodos consecutivos de 12 meses. Contudo, diferentemente do IPCA e do IPCA Saúde, o VCMH não é calculado apenas com base na variação de preços, mas considera, também, a frequência com que um serviço é utilizado. 

Para bem e para o mal, falar em direito no campo da saúde suplementar é mais corriqueiro do que deveria – e do que gostaríamos. A quantidade de artigos, estudos e outros documentos em nossa “Área Temática - Aspectos jurídicos de planos de saúde” é um indicador de que consideramos este um tema prioritário para o setor.

Afinal, cabe ao Judiciário, em um grande número de vezes, reparar possíveis equívocos e aparar pontas soltas na regulação. Mas como garantir que os magistrados tenham acesso aos conhecimentos técnicos do setor para embasar suas decisões?

Esta árdua tarefa recai sobre o Núcleo de Apoio Técnico (NAT-JUS). Grupo que tem a função de subsidiar o Judiciário com informações que os juízes não têm obrigação de conhecer, mas são fundamentais para embasar decisões conscientes e adequadas. Afinal, como já falamos aqui no blog, não é possível entregar tudo, para todos, o tempo inteiro. E quando um magistrado desconsidera essa verdade absoluta e desequilibra a balança do mutualismo, um dos pilares do setor, pode colocar em risco não só a sustentabilidade da saúde suplementar, mas a capacidade do sistema de atender adequadamente outros pacientes. 

Para explicar a importância dos NAT-JUS nos tribunais de Justiça, convidamos a Dra. Luciana da Veiga Oliveira, coordenadora do Comitê Executivo da Saúde do NAT-JUS do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR), para contar sua experiência nessa frente durante o seminário “Decisões na Saúde - Cuidados Paliativos e Nat-Jus: Iniciativas da Medicina e do Direito que geram segurança ao paciente e sustentabilidade ao sistema”, que realizaremos dia 12 de dezembro, a partir das 9h, no hotel Tivoli Mofarrej (Alameda Santos, 1.437 – Cerqueira César), em São Paulo. 

Aproveite e inscreva-se agora! 

Na ocasião, também iremos anunciar os vencedores do VIII Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar e contaremos com a exibição de pôsteres de trabalhos acadêmicos, uma novidade deste ano. Não perca!