Ontem apresentamos, aqui, a sugestão da OCDE de o governo “acabar com a dedutibilidade fiscal dos gastos com planos de saúde”. Claro, como também explicamos, uma vez que os gastos com saúde (uma necessidade básica, segundo a Constituição) representam um decréscimo patrimonial, não cabe falar em renúncia fiscal do governo.

Apesar de entendermos que o assunto já está claro, tanto pelo exposto ontem quanto pelos artigos e estudos que publicamos nos últimos anos, consideramos importante explicar outros erros relacionados ao assunto cometidos no relatório da entidade. 

Especialmente quando este afirma que “a dedutibilidade fiscal das contribuições a planos de saúde privados feitas por 25% dos brasileiros e seus empregadores tem efeitos regressivos e poderia ser suprimido, economizando 0,3% do PIB”.

Primeiramente, é fundamental destacar que entre os brasileiros que têm plano de saúde médico-hospitalar (aproximadamente 25% da população), apenas uma pequena fração consegue aproveitar seu direito constitucional e deduzir as perdas patrimoniais advindas dos gastos com saúde no Imposto de Renda (IR). Isso porque, só tem decréscimo patrimonial o beneficiário que pagou total ou parcialmente pela mensalidade do plano, o que já exclui mais da metade dos beneficiários que têm o plano pago por suas empresas. Além disso, para abater os gastos com saúde no IR é necessário optar pela declaração completa ao invés da simplificada. Logo, ainda que houvesse renúncia, ela atingiria uma parcela muito baixa da população.

Outro ponto: afirmar que seria economizado “0,3% do PIB” nos parece uma análise extremamente superficial. Para chegar a esse número, fora considerar que um quarto da população está efetivamente se valendo de um direito constitucional como se fosse uma benesse do governo e não um direito, a OCDE também desconsidera o alívio que a saúde suplementar traz ao SUS. Tanto em capacidade assistencial, quanto em gastos do cofre público.

Afinal, as OPS, bem como outros elos da cadeia produtiva da saúde, são expressivas fontes geradoras de receitas ao erário. Um trabalho produzido pelo Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário (IBPT), a pedido da Abramge, identificou que a saúde suplementar recolheu, diretamente, R$ 4,3 bilhões em tributos, em 2013. Outros R$ 19 bilhões adicionais vieram de tributação indireta, projeta o estudo.

Ademais, conforme dados da sala de situação da ANS, até o 3° trimestre de 2017 as OPS desembolsaram cerca de R$ 110,5 bilhões em despesas assistenciais. Um montante que, mesmo sem considerarmos os tributos diretos gerados e o ressarcimento ao SUS, o governo não teria como desembolsar para absorver com a mesma qualidade assistencial os beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares ao SUS.

Apesar de os números estarem um pouco antigos, vale lembrar um levantamento que fizemos entre 2009 e 2012. No período, a soma das despesas assistenciais das operadoras com beneficiários totalizou mais de R$ 263 bilhões. Somando mais R$ 12,2 bilhões recolhidos em tributos diretos e R$ 180 milhões pagos de ressarcimento ao SUS, chegaríamos a um total de R$ 275,3 bilhões. Já as deduções fiscais das pessoas físicas e jurídicas com planos de saúde somaram R$ 30,2 bilhões. Ou seja, para cada R$ 1 que o Estado teria abdicado de arrecadação (novamente, se houve renúncia fiscal ao invés de um direito constitucional), recebeu R$ 9,11 da saúde suplementar.

Nos parece uma ótima economia. Na verdade, a ideia é tão boa que há países que efetivamente oferecem incentivos fiscais para que as pessoas contem com saúde privada ao invés da pública, como já mostramos aqui no blog. É uma iniciativa de “ganha-ganha” que já passou da hora de considerarmos por aqui.

Se você quer saber mais sobre o assunto, não perca, na sexta (23/03) nosso blog com a palestra (em vídeo) do advogado especialista em tributação Ricardo Lodi.

Muito está se dizendo a respeito da reforma da saúde aprovada recentemente pelos Estados Unidos. O que ela propõe? O que tem de comum e de diferente do nosso sistema? Propostas de reforma de sucessivos governos pretendiam enfrentar dois problemas: o crescimento vertiginoso das despesas per capita e a crescente fração de pessoas sem nenhum acesso aos serviços de saúde. Há décadas as despesas com saúde crescem mais rapidamente do que a inflação, os salários e o PIB. Essa escalada (de 5% do PIB, em 1960, para 17%, em 2009) sobrecarrega os orçamentos públicos (Medicare, para idosos maiores de 65 anos, e o Medicaid, para os pobres), aumenta as despesas médicas pagas do próprio bolso e encarece os planos de saúde. O resultado é o aumento do número de excluídos.

Como ocorre no Brasil, a saúde nos Estados Unidos é custeada essencialmente pelo setor privado. Os governos participam com menos de 45% do total das despesas com saúde. Na verdade, o Medicare é financiado por contribuições de empregados e empregadores incidentes sobre os salários. Apenas o Medicaid é por impostos. O Estado americano escolheu atender os idosos e os pobres. Quem não é elegível aos programas públicos nem tem plano de saúde, paga do bolso ou fica sem atendimento, o que se mostra coerente com a filosofia individualista dessa sociedade, em contraste com a visão de solidariedade que prevalece na comunidade europeia. O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro se inspira nos modelos europeus, mas sem os recursos necessários para desempenhar seu papel.

Nos Estados Unidos, até agora o seguro-saúde é regulado pelos Estados, com escassa regulação federal. Era o contrato de seguro-saúde que estabelecia as condições de cobertura e suas cláusulas que permitiam negar cobertura para pessoas com doenças pré-existentes, excluir segurados de altos custos, variar sem limite os preços entre as faixas etárias, fixar limites financeiros para as despesas, exigir coparticipação no pagamento dos procedimentos em valores que superavam a renda das pessoas, entre outros. Já no Brasil, a regulação, de 1998, veda todas essas limitações.

O presidente Obama, durante sua campanha, prometeu enfrentar as questões do crescimento exorbitante das despesas e a exclusão de muitos americanos dos serviços de assistência à saúde. Senado e Câmara aprovaram projetos de reforma, mas sem contemplar todos os dispositivos prometidos.

A empreitada era previsivelmente árdua, como atestado pelas inúmeras propostas rejeitadas, especialmente no que toca à contenção da escalada das despesas. É que despesas de alguns são receitas para outros e os que as perdem colocam insuperáveis obstáculos à efetivação da reforma. Assim, pouco de concreto havia nos projetos aprovados em relação à contenção dos gastos.

A lei sancionada, na verdade, acrescenta custos ao sistema de saúde na proporção em que são sobretaxados os seguros de mensalidades altas, os serviços médicos ou os materiais e medicamentos. Resta ver se poderá cumprir seu outro objetivo, que é a universalização do acesso. O projeto sancionado é passo importante nessa direção porque aumenta a linha de corte da renda que torna os pobres elegíveis ao Medicaid.

A reforma é, na verdade, a universalização do seguro-saúde privado com subsídios do governo. Entenda-se bem: não se trata da universalização do direito individual à saúde e dever do Estado, como estabelece a Constituição brasileira. Ao contrário, a lei americana fixou como dever das pessoas terem, e das empresas de oferecerem, seguro-saúde e fixou multas pelo descumprimento. Ao indivíduo capaz cabe a responsabilidade financeira por seu seguro-saúde.

A lei torna o seguro-saúde obrigatório e subsidia as mensalidades sempre que superarem certo porcentual da renda. Obriga as empresas a oferecerem planos para seus colaboradores, também com subsídios para as pequenas e multa pelo não cumprimento. Veda às seguradoras negarem cobertura em razão de doenças pré-existentes e de interromperem unilateralmente os contratos. Obriga os planos das empresas a manterem como segurados os seus aposentados. Cria uma bolsa/mercado para facilitar a aquisição do plano. Fixa limites à variação das mensalidades entre as faixas etárias. Monitora os reajustes de preços.

A nova lei de saúde americana é um avanço. No entanto, o contraste com os sistemas de saúde europeus não poderia ser maior. Na Comunidade Europeia prevalecem sistemas em que é dever do Estado prover saúde, financiada por impostos. O Brasil entende saúde como dever do Estado e direito da pessoa, a ser financiada por contribuições sociais. Como o Estado não tem conseguido cumprir adequadamente com esse dever, as pessoas escolhem, mesmo sem abdicar do seu direito constitucional, contratar planos privados de saúde.

A sociedade americana fez outra escolha ? reservou para o Estado a proteção a miseráveis e a idosos ? e responsabiliza os indivíduos por sua própria cobertura. O avanço de agora obriga as pessoas a terem seguro-saúde, o que já é uma intervenção do Estado, e adiciona mais componente estatal, que é o subsídio. O Estado americano passa a ter maior ingerência regulatória no sistema de saúde, embora ele continue privado em sua essência.

Essas são escolhas que as sociedades devem fazer. Serão determinadas por suas histórias, crenças, religiões, culturas, níveis de instrução e riqueza. Se haverá alguma que seja inequívoca e universalmente superior e venha a se sobrepor às outras é difícil dizer. Não parece que isso esteja no horizonte.

Autor: José Cechin - Superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e ex-Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social.