No dia 03 de março, o jornal O Estado de S. Paulo repercutiu um tema que já falamos há tempos – o processo de envelhecimento populacional no país. “Como enfrentar despesas de saúde dos mais velhos”, do colunista Celso Ming mostra os desafios de se buscar o equilíbrio financeiro dos sistemas de saúde no país frente a este cenário já enfrentado por outros países, como Reino Unido, França e Alemanha.

O autor aponta que no Sistema Único de Saúde (SUS), as despesas assistenciais podem atingir R$ 115 bilhões por ano em 2030, ao passo que hoje estão em torno de R$ 45 bilhões. As doenças crônicas que atingem a população idosa impactam fortemente nestes números. Para se ter uma ideia, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estimam que, em 2030, o Brasil contará com mais de 223 milhões de brasileiros, sendo 18,62% com 60 anos ou mais. Em 2000, essa faixa etária correspondia a 8,21%, para uma população de 173,45 milhões.

Já para a saúde suplementar, o artigo utiliza nossas projeções de gastos assistenciais das operadoras. Divulgado em 2016, o TD 57 – “Atualização das projeções para a saúde suplementar de gastos com saúde: envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro” – já alertava para a necessidade de se redimensionar a rede de atendimento e desenvolver ações focadas em promoção da saúde. O estudo aponta que, até 2030, os planos de saúde devem contar com 59,4 milhões de vínculos e os gastos assistenciais chegariam a R$ 396,4 bilhões ao ano. Um avanço de 268,4% em comparação a 2014.

O caminho apontado no artigo do jornal O Estado de S. Paulo é exatamente aquele que falamos há anos: ampliar o debate das necessidades assistenciais desses idosos; mudança no modelo assistencial focando na promoção da saúde e cuidados integrados; formação de mão de obra no volume e na qualidade suficientes para esta transformação etária e epidemiológica, entre outras ações.

O especialista Alexandre Kalache, gerontólogo e presidente do Centro Internacional da Longevidade no Brasil, reforça esta necessidade da atenção primária, com acompanhamento médico contínuo e focado no indivíduo, não na doença. Este tema, inclusive, foi um dos vencedores da última edição do Prêmio IESS.

Portanto, os dados e uma agenda de ações não são novidade. Resta saber se os setores de saúde irão aproveitar essa latente necessidade para remodelar a gestão e o modelo assistencial vigente, buscando garantir sua sustentabilidade.

O estudo “National Health Expenditure Projections, 2016-25: Price Increases, Aging Push Sector to 20 Percent of Economy”, publicado na 18° edição do Boletim Científico com o título “Projeção do gasto em saúde entre 2016 a 2025: aumento dos preços em saúde e envelhecimento da população estão alavancando o gasto em saúde da economia para 20% do PIB”, estima que o crescimento das despesas com saúde será de 1,2 ponto porcentual superior ao crescimento médio do PIB entre 2016 e 2025. Com o avanço, a participação do setor na economia do país deve subir de 17,8%, em 2015, para 19,9% em 2025.

Entre as principais razões para o aumento dos gastos estão questões com a quais também teremos que lidar por aqui. Por exemplo, a inflação médica e a frequência da utilização dos serviços de saúde. Exatamente os pontos medidos pelo VCMH/IESS, que apenas nos 12 meses encerrados em setembro de 2016 registrou alta de 19,4%, como já apontamos aqui no blog.

De acordo com o trabalho, a terceira causa que mais contribuirá para o aumento dos gastos com saúde nos Estados Unidos é outra “velha conhecida”: o envelhecimento da população. Assunto que também já exploramos por aqui.

Há seis anos que promovemos o “Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar”, com o objetivo de promover a pesquisa e valorizar estudos com qualidade técnica e capacidade de contribuir para a evolução do setor de saúde suplementar em três frentes: Economia, Direito, Promoção da saúde e qualidade de vida. 

Na última edição, o vencedor da categoria Economia foi o trabalho "Idosos da Região Sudeste: fatores que influenciam a posse de plano de saúde privado e implicações para as políticas públicas", de Rosana Vieira das Neves.

O estudo – fundamental, frente a mudança demográfica pela qual estamos passando – analisa os fatores que mais influenciam a probabilidade de pessoas com 60 anos ou mais terem plano de saúde e aponta que, além da renda, a presença de morbidades entre idosos é o fator que mais aumenta a chance destes possuírem planos de saúde, devido à maior necessidade de serviços de saúde. 

Sobre a variação de renda, o trabalho indica que idosos com renda mensal domiciliar per capita superior a quatro salários mínimos têm entre 65% e 52% de chance de possuírem plano privado. 

Já sobre a prevalência de doenças, o estudo indica que depressão e hipertensão são as morbidades que mais influenciam positivamente na obtenção de plano de saúde.

Amanhã publicaremos o estudo vencedor na categoria Direito. Não perca! 

Há pouco mais de uma semana, destacamos, aqui no Blog, o aumento de 19% nos custos assistenciais das operadoras de saúde, de acordo com o VCMH. O avanço é mais do que o dobro da inflação geral do período, que foi de 9,4%, de acordo com o IPCA. O que acende uma luz de alerta para o setor. Hoje, foi a vez de o jornal Correio Braziliense dar o mesmo alerta, com a reportagem “Custo da saúde dispara e ameaça planos e clientes”.

Logo após o título, a reportagem destaca: “Gasto de operadoras com atendimentos médicos cresce 19% em um ano. No país, já existem 60 empresas com patrimônio líquido negativo, prejudicando beneficiários. Número de internações e exames encarece tratamento”

Estamos, de fato, frente a uma ameaça a sustentabilidade do setor de saúde suplementar. Porém, mais importante do que o aumento, é entender seus motivos, que já temos apontado faz tempo, e, principalmente, entender que há meios para reverter esse cenário.

O número de internações e exames, conforme destacado na reportagem, certamente encarece o sistema. E como já apontamos aqui, com o envelhecimento da população pelo qual estamos passando, a tendência é que tanto o número de internações quanto o de consultas continue a crescer. E não só isso, os gastos com esses procedimentos também tende a aumentar, dado que pacientes com mais idade tendem a necessitar de mais cuidados.

O segredo para começar a mudar essa jornada de escalada de preços é não olhar para a frequência de utilização de serviços como um problema. Há inúmeros programas de promoção da saúde em outros países que estimulam um incremento na frequência de exames e consultas, o que, em contra partida, culmina na diminuição de internações e da ocorrência de problemas mais graves. Em última instancia, contribuindo para a redução de custos. 

Contudo, o que encarece a utilização dos serviços de saúde no Brasil, é principalmente o modelo de pagamento adotado atualmente: o chamado fee-for-service. Hoje, os hospitais têm um cheque em branco para cada internação. De uma forma bastante crua, mas para facilitar a compreensão: o desperdício compensa. Quanto mais dias, exames e insumos forem consumidos, maior o lucro do prestador de serviço.

Isso não significa que os hospitais são vilões interessados apenas no dinheiro. Significa que o modelo está errado. Precisamos urgentemente mudar para um modelo que privilegie as melhores práticas, a performance e o desfecho clinico; um modelo que puna o desperdício. Pode parecer que “o disco riscou” devido a frequência com que repetimos isso. Mas acreditamos que enquanto isso não mudar, os custos da saúde continuarão em sua trajetória ascendente.

Claro, há outros fatores que pesam nessa conta, tanto circunstanciais, como a crise econômica, quanto estruturais, como a falta de critérios objetivos de custo-efetividade para a incorporação de novas tecnologias na saúde. E é certo que políticas mais eficientes nesse sentido, bem como a criação de novos produtos de saúde suplementar que entreguem ao beneficiário maior poder de decisão são importantes e podem dar novo folego ao setor. Mas enquanto o atual modelo (novamente, que premia o desperdício) perdurar, não haverá solução definitiva.

A variação dos custos médico-hospitalares, medida pelo VCMH/IESS teve alta de 19% nos 12 meses encerrados em março de 2016. Por três meses consecutivos, o indicador, que é utilizado como referência para cálculo de reajustes das mensalidades dos planos de saúde, ficou no patamar de 19%, a maior variação já registrada no primeiro trimestre de um ano. A título de comparação, a inflação geral do País, medida pelo IPCA, ficou em 9,4% no mesmo período.

Isso significa que no mesmo período em que quase 2 milhões de beneficiários deixaram a saúde suplementar, ou seja, havia menos pessoas para utilizar os serviços, o custo do setor com internações, terapias, exames e consultas continuou crescendo em ritmo bastante acelerado e batendo recorde. Boa parte disso pode ser explicada pelo desperdício e a ineficiência do setor, assunto que tratamos ontem aqui no Blog.

Claro, também pesa no indicador a combinação de fatores circunstanciais (crise econômica e risco de desemprego) que podem ter potencializado os custos da saúde no Brasil. Uma possibilidade é que, por conta da crise financeira e com o receio de perda de emprego e, por extensão, do benefício do plano de saúde, muitas pessoas podem ter antecipado a realização de exames e consultas. O que poderia impactar na formação do VCMH, ainda que com uma relevância menor, já que o indicador não considera apenas a variação de custos dos procedimentos, mas a frequência de utilização destes.

Por fim, ainda pesam sobre o indicador a adoção de novas tecnologias sem uma análise de custo-efetividade sistemática e a mudança demográfica pela qual estamos passando, com o envelhecimento da população antes do enriquecimento do País. Dois assuntos que também são frequentes por aqui, como pode ser visto no post Eficiências e ineficiências das novas tecnologias aplicadas à saúde, de 14 de setembro do ano passado.

De qualquer forma, o resultado acende uma luz de alerta!

O envelhecimento populacional, já tratado aqui no Blog inúmeras vezes, vem causando mudanças no sistema de saúde de todo o mundo, não apenas no Brasil. Nos países nórdicos, por exemplo, a demanda por cuidados de saúde aumentou mais do que os recursos disponíveis para o setor de saúde. Lá, uma das medidas adotadas para lidar com a capacidade limitada da saúde pública foi estimular o crescimento dos seguros de saúde privados voluntários (VPHI), através da introdução de incentivos fiscais para trabalhadores e empregadores. 

O estudo “The development of voluntary private health insurance in the Nordic countries”, publicado na 15º edição do Boletim Científico com o título “Desenvolvimento de seguro de saúde privado e voluntário nos países nórdicos”, descreve como se deu o desenvolvimento dos VPHI nos países da Dinamarca, Finlândia, Noruega, Suécia. 

O rápido crescimento da procura e adoção do serviço é prova que o modelo funciona. Hoje, cerca de 51% da população da Dinamarca é coberta por um plano desse tipo. Na Finlândia (20%), Noruega (9%) e Suécia (7%) os porcentuais são menores, mas também têm apresentado crescimento.  Os autores do artigo apontam, ainda, que a política de incentivo aos VPHI também está impulsionando a competitividade do mercado de saúde, tornando-o mais dinâmico, inovador, eficiente e sustentável. 

Sem dúvida, é uma ideia que poderia ser debatida aqui no Brasil, já que hoje, como já falamos em outras oportunidades aqui no Blog, a renúncia fiscal em favor da saúde suplementar é um mito.

Ontem apresentamos o “Relatório de emprego na cadeia da saúde suplementar”, que aponta a resiliência do setor mesmo frente a crise econômica pela qual o País passa. Sem dúvidas, o grande destaque do estudo.

Contudo, também há outros números muito interessantes no material.  Por exemplo, o total de pessoas empregadas pelo setor: 3,3 milhões ou 7,6% da força de trabalho no Brasil. A maior parte destes (53%) concentrados na região Sudeste.

Se dividirmos esse total pelos elos da cadeia de saúde, a maior parte desses postos de trabalho (71,4%) é preenchida por prestadores de serviço. No total, são 2,3 milhões de médicos, enfermeiros e demais prestadores de serviço em clínicas, hospitais, laboratórios e estabelecimentos de medicina diagnóstica que atendem diretamente os beneficiários de planos de saúde. 

Os fornecedores de materiais médicos, equipamentos e medicamentos, ou seja, a indústria de materiais e medicamentos, é responsável por empregar outros 802,5 mil profissionais. O que equivale a 24,1% dos postos de trabalho gerados pela cadeia produtiva de saúde suplementar. Por fim, as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) respondem por 4,4% dos empregos do setor, ou 147,8 mil postos de trabalho.

Voltando para a resiliência do setor, há algumas teses que podem justificar esse comportamento. A principal delas está ancorada no processo envelhecimento da população brasileira e na demanda de serviços de saúde gerada pelo aumento na proporção de idosos. Apesar das reduções no total de beneficiários, como já vimos aqui no Blog, a população continua envelhecendo e, com isso, a procura por serviços do setor de saúde privado recua em um ritmo menos intenso. Pesa aí, também, a avaliação positiva e o desejo dos brasileiros de contarem com um plano de saúde, como também já debatemos aqui.

Por fim, outro ponto crucial para a resiliência do setor é o custo (em tempo mais do que em recursos financeiros) de treinar mão de obra para o setor. Ou seja, mesmo com a crise, o mercado de saúde tenta, ao máximo, não demitir porque, quando a economia retomar o crescimento e houver o reingresso de beneficiários, toda a cadeia terá de estar pronta para atender. Não ter mão de obra qualificada significa ineficiência, desperdício (de tempo e recursos financeiros) e problemas de atendimento.

Por Luiz Augusto Carneiro*, 

O processo de envelhecimento da maioria da população brasileira representa um risco ou uma oportunidade ao sistema de saúde do País, especialmente ao suplementar? Entendemos que essa é uma falsa dicotomia, que há algum tempo tem pautado o debate a respeito da mudança demográfica no Brasil. Mais importante a ser debatido seria, a nosso ver, é debater quais serão as necessidades assistenciais desses idosos no futuro e o que pode ser feito hoje, a partir desse dimensionamento, para auxiliar essa população a administrar a própria saúde. Falamos de um novo modelo assistencial na saúde. Na busca pelo equilíbrio, será viável os nossos idosos contarem com uma assistência qualificada, humana e possível de ser paga. Esse é o imenso desafio a que estamos expostos.

Desde 2012, projetamos os impactos do envelhecimento brasileiro sobre a estrutura de saúde. Apenas quando mensurado esse efeito torna-se possível planejarmos as ações necessárias para prover saúde sem levar as finanças à bancarrota. Essa é a lógica seguida por diversos países na busca pela previsibilidade de suas finanças e para ajustar, ao longo dos anos, suas estruturas. Um dos melhores exemplos mundiais é o da Austrália. Lá, o Tesouro produz o “relatório intergeracional”, a cada cinco anos – atualmente, mensura o país para 2055 –, criando um documento para assessorar as políticas de sustentabilidade de longo prazo do governo e mostrar como as alterações populacionais, no total de pessoas e idade, impactam sobre crescimento econômico, força de trabalho e finanças públicas nos 40 anos seguintes. Ali se planejam as ações para saúde, previdência e educação, por exemplo. 

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estima que, em 2030, seremos pouco mais de 223 milhões de brasileiros. A proporção de idosos (60 anos ou mais, conforme o Estatuto do Idoso) será de 18,62% dos cidadãos. Em 2000, correspondia a 8,21%, para uma população de 173,45 milhões. A expectativa média de vida do brasileiro será acima de 78 anos, em 2030, ante 69 anos, em 2000. O que esses números nos mostram? No IESS, identificamos e dimensionamos o aumento significativo de demanda de serviços na saúde suplementar nos anos que se aproximam.

Adiantamos que será preciso sermos ágeis para assegurar a sustentabilidade desse setor, pois a transição será muito rápida. Nossas projeções apontam que, mantida a atual taxa de cobertura média dos planos de saúde para o conjunto dos brasileiros (cerca de 25% da população), a proporção de beneficiários idosos, no estrato de 59 anos ou mais, última faixa etária de precificação dos planos de saúde, saltará de 12,3%, em 2015, para 20,5%, em 2030.

Significa dizer que, no mesmo período, haverá um crescimento de 105% no volume de internações de beneficiários com 59 anos ou mais, saltando de 2 milhões para 4,1 milhões ao ano. Outro crescimento exponencial se dará nas consultas desse grupo, na ordem de 100,9%: de 43,1 milhões ao ano, em 2015, para 86,6 milhões ao ano, em 2030.  O total de exames deve crescer 101,9%, de 204 milhões anuais para 411,8 milhões ao ano, seguido pela alta de 102,3% das terapias (de 25,6 milhões ao ano para 51,8 milhões ao ano).

À primeira vista, fica absolutamente claro que haverá um forte aumento de demanda dos serviços de saúde. O que já representa, portanto, a necessidade de redimensionamento da rede assistencial e garantir que as receitas acompanhem as despesas. Porém, será também fundamental, como dito antes, atuar para que essa população mais velha goze de melhor saúde.

Programas de promoção da saúde e cuidados integrados são uma das premissas para assegurar que a terceira idade não signifique um idoso frágil e dependente. Temos também alertado que apenas adotar novas drogas não dará conta dessa agenda: envelhecimento populacional e incorporação de novas tecnologias são as duas principais causas mundiais de expansão dos custos da saúde em patamares amplamente superiores à inflação média dos países. Outro desafio estará em formar mão de obra no volume e na qualidade suficientes para dar suporte à essa transformação etária e epidemiológica.

E, nesse contexto, todo o modelo assistencial da saúde suplementar terá de ser reavaliado e adequado, considerando também a multimorbidade que acomete o paciente, com maior prevalência entre idosos, mas também presente na população em idade ativa. Ao invés de termos um sistema fragmentado, construído para tratar episódio a episódio, devemos ter um sistema integrado, focado no indivíduo, que o acompanhe ao longo do tempo, seguindo as linhas de cuidado com uma visão holística. Convenhamos, diferentemente de algumas propostas recentes apresentadas no Brasil, com foco exclusivo no idoso, essa nova abordagem que propomos, mais completa, exige cuidados e acompanhamento ao longo de toda a vida, e não só na velhice.

O setor de saúde suplementar pode aproveitar essa necessidade para remodelar a gestão de saúde e o modelo assistencial para todas as idades. Essa seria uma grande oportunidade que o envelhecimento brasileiro daria a todo o sistema. Se não aproveitada, pode se tornar um risco.

*Superintendente executivo do IESS

Entre os idosos, a diabete Mellitus e as doenças cardiovasculares causam mais gastos catastróficos em saúde (aqueles que correspondem a mais de 10% da renda anual do indivíduo) do que o câncer. Essa é a conclusão da pesquisa “Catastrophic Health Care Expenditure among Older People with Chronic Diseases in 15 European Countries” (apresentada na última edição do Boletim Científico com o título “Gastos catastróficos com saúde entre idosos com doenças crônicas em 15 países europeus”). 

O estudo analisou a prevalência de doenças crônicas em indivíduos com mais de 50 anos de 15 países da União Europeia (Áustria, Bélgica, República Checa, Dinamarca, França, Alemanha, Hungria, Itália, Holanda, Polônia, Portugal, Espanha, Eslovênia, Suécia e Suíça) e apontou que mesmo para os planos de saúde com conta de poupança e franquia anual (já apresentados aqui no Blog), que tendem a entregar resultados melhores para os beneficiários (muito em decorrência da liberdade de escolha desses a partir dos indicadores de custo-efetividade a que têm acesso), o impacto econômico-financeiro dessas doenças é muito elevado. 

O estudo indica, ainda, que o comprometimento de recursos com gastos catastróficos em saúde não é negativo apenas para o beneficiário, mas para as operadoras e, em última análise, para a economia desses países que já têm maior prevalência de população idosa. Para evitar essa situação, o estudo recomenda a adoção de mecanismos de amortização de gastos out-of-pocket (quando é o beneficiário que paga pelo tratamento), como a adoção de subsídios ou mesmo a inclusão de alguns tratamentos na lista de procedimentos que o beneficiário não precisa pagar mesmo antes de atingir a franquia do plano; modelo adotado para consultas e exames preventivos.

Outra solução, não apontada pelo estudo, mas que, em nossa opinião, pode ser até mais efetiva é apostar em programas de promoção da saúde. Especialmente porque, com a expectativa de vida cada vez maior, a tendência é que esses eventos se tornem ainda mais frequentes. Afinal, prevenir é sempre melhor que remediar. Principalmente quando o assunto é saúde.

A adoção de novas tecnologias em conjunto com o processo de envelhecimento populacional são os principais fatores de expansão de custos da saúde, em todo o mundo, em patamares amplamente superiores aos índices médios de inflação dos países (os links levam a outros posts aqui do Blog sobre cada um desses assuntos). 

É claro que as inovações tecnológicas representam, em boa parte das ocasiões, avanços importantes para aplicações em diagnósticos e tratamentos. Da mesma forma, podem significar também ganhos de qualidade assistencial e de vida para os pacientes. Entretanto, nem toda nova tecnologia representa, em termos práticos, melhoria de eficiência nas internações, exames e terapias dos pacientes, especialmente para o desfecho clínico. Além disso, é preciso considerar também ter critérios de custo-efetividade para analisar a viabilidade de incorporação de novas tecnologias nos sistemas de saúde (tanto público quanto privado). Afinal, como já temos apontado, os recursos são limitados e não é possível oferecer tudo, o tempo todo para todo mundo.

Convém enfatizar que muitas das novas tecnologias representam economia e racionalidade financeira aos sistemas de saúde. Existem inúmeros e importantíssimos casos que revelam que, boas tecnologias, especialmente aquelas voltadas para a eficiência administrativa, de melhoria de processos, maior transparência e agilidade, mitigam riscos, aperfeiçoam os sistemas de gestão e geram resultados financeiros.

É para analisar os diferentes ângulos da incorporação de novas tecnologias da saúde, prestigiar as tecnologias que auxiliam o desenvolvimento do setor da saúde que vamos realizar, em parceria com a Live Healthcare Media, o seminário "Tecnologia na saúde Suplementar" durante o Hospital Innovation Show (HIS), no SP Expo, dia 28 de setembro. Não perca essa chance de debater conosco o uso estratégico da tecnologia a partir do contexto global de evolução de custos na saúde, a análise de boas práticas internacionais e recomendações para o mercado brasileiro.

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