No dia a dia é comum termos a necessidade de cancelar algum serviço contratado. Mas, como fazer isso nos casos de planos de saúde? Quais são as regras estabelecidas?

Com os diversos tipos de contratações de planos de saúde (Individual/Familiar, Coletivo Empresarial e Coletivo por Adesão) esta dúvida acaba se tornando muito comum entre os beneficiários. Pensando em atender a essa necessidade, o JurisHealth, plataforma gratuita do IESS, traz as respostas na Cartilha Cancelamento do Plano de Saúde que pode ser baixada de forma gratuita no portal.

O documento reúne uma série de orientações para os beneficiários de acordo com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora dos planos de saúde do Brasil.

Um dos pontos abordados, por exemplo, está relacionado à Lei 9.656/1998. Mesmo após a sua criação, as operadoras de planos de saúde ainda podem realizar a rescisão unilateral de contrato, contudo, apenas se houver ausência de pagamento por mais de 60 dias consecutivos, ou não, no último ano de contrato. Nessa situação, a operadora é obrigada a notificar o beneficiário de que o contrato foi rescindido no 50° dia de inadimplência.

Essas e outras informações estão disponíveis para download de forma gratuita no site do JurisHealth – clique aqui

Sobre o JurisHealth

O conteúdo da plataforma JurisHealth tem desenvolvimento e curadoria do IESS. Além dos materiais que podem ser consultados por magistrados e profissionais da área do direito, as publicações são elaboradas de forma didática para explicar conceitos, normas e leis que regem os contratos e o setor de saúde, bem como as relações entre beneficiários e operadoras. As informações são de uso público, sempre com o objetivo de tornar melhor o ambiente jurídico da saúde suplementar.

No contexto da saúde suplementar, a fraude ocorre em diferentes setores e de diversas maneiras por meio de práticas antiéticas. Do ponto de vista econômico, o prejuízo é considerável: quase R$ 28 bilhões foram gastos para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários e fraudes em contas hospitalares em 2017 – dados disponíveis na cartilha gratuita, disponível no JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico desenvolvida pelo IESS.

As fraudes não necessariamente implicam em violação de normas legais ou conduta criminosa, mas em posturas indevidas que contribuem para inflar os custos do setor. Alguns exemplos:

- Casos em que um usuário empresta a sua carteirinha do convênio para outra pessoa;
- Solicitações de reembolsos inadequados;
- Quando médicos submetem seus pacientes a procedimentos e exames desnecessários para ter melhor remuneração – uma decorrência do modelo fee-for-service;
- Questões como elegibilidade para acesso aos planos de saúde;
- Ou ainda, o estímulo à judicialização e falsificações de comprovantes de pagamento.

Há, de um lado, os possíveis danos causados à saúde dos pacientes com essas práticas e, de outro, todo o prejuízo gerado aos sistemas e os agentes envolvidos no setor – desde o Estado, fornecedores, prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, que se torna um verdadeiro desafio para o segmento.

A discussão é importante e complexa, por isso, já foi tema de um webinar do IESS, que discutiu as boas práticas de governança na saúde e os programas e iniciativas de transparência contra abusos, fraudes e atos de corrupção. Para mais detalhes sobre o assunto, acesse também o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar do Brasil”, disponível gratuitamente na plataforma JurisHealth.

Sobre o JurisHealth

O conteúdo da plataforma JurisHealth tem desenvolvimento e curadoria do IESS. Além dos materiais que podem ser consultados por magistrados e profissionais da área do direito, as publicações são elaboradas de forma didática para explicar conceitos, normas e leis que regem os contratos e o setor de saúde, bem como as relações entre beneficiários e operadoras. As informações são de uso público, sempre com o objetivo de tornar melhor o ambiente jurídico da saúde suplementar.

Você sabia? Desde 2009, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656 de 1998) tornou obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos procedimentos referentes ao planejamento familiar. Em abril de 2008, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já havia determinado a ampliação dos serviços prestados pelas operadoras, entre eles, a laqueadura de trompas, a vasectomia e a implantação do dispositivo intrauterino (DIU).

O JurisHealth, plataforma gratuita do IESS, disponibiliza uma cartilha que aborda outros procedimentos obrigatórios, que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde, como atendimentos de urgência para acidentes pessoais ou complicações durante a gravidez e para casos, por exemplo, em que o paciente corre risco imediato de vida ou lesão irreparável, mediante declaração do médico assistente.

O material, totalmente didático, oferece ainda um conjunto de conceitos e informações para termos, como concepção, anticoncepção, atividades educacionais, aconselhamento e atendimento clínico para que os leitores possam compreender a cobertura do planejamento familiar no sistema de saúde suplementar.

A cartilha faz parte de uma série de conteúdos, fornecidos pelo JurisHealth para download, com estudos de casos, controvérsias e exemplos de situações encaminhadas para a judicialização, como forma de prover insumos técnicos referendados para a tomada de decisão e melhorar a compreensão em torno de temas relevantes do setor.

Ainda restam dúvidas? Para acessar a cartilha, clique aqui. 

http://plurall.com.br/plurall/jurishealth-cobertura-de-procedimentos-pelas-operadoras-de-saude/

Neste ano, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) dará continuidade um dos julgamentos mais significativos dos últimos anos, que vai definir se o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS) é exemplificativo ou taxativo. Na prática, a decisão da Corte poderá influenciar como os planos de saúde cobrem tratamentos de milhões de beneficiários no Brasil.

Para explicar de forma completa como funciona a atual cobertura de procedimentos pelas operadoras de saúde, o JurisHealth disponibiliza, gratuitamente, em sua plataforma, uma cartilha que aborda o assunto. 

O que o seu plano de saúde deve cobrir?

A cada dois anos, a ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é uma listagem mínima obrigatória de consultas, exames e tratamentos, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. 

O Rol é válido para planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos, e também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Por isso, é tão importante verificar qual o seu tipo de plano antes de checar se você tem ou não direito a um procedimento.

Ainda restam dúvidas? A cartilha, totalmente didática e com curadoria do IESS, apresenta também informações relacionadas a coberturas totais e parciais, temporárias, não obrigatórias, prazos, carências e os principais motivos de negativas de coberturas.

Para acessar o material, clique aqui.  
 

Para promover uma utilização consciente, com garantia de acesso, visando o uso correto dos planos de saúde, por meio de seus beneficiários, o JurisHealth disponibiliza, gratuitamente, em sua plataforma, uma cartilha que trata das práticas sustentáveis do setor. 

Uma das formas de aplicação da disciplina de uso, que pode ser conferida na publicação, são os mecanismos de regulação – seja pela via financeira, caso da coparticipação e da franquia, seja pela via assistencial, caso do direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso. O material, que é didático, apresenta ainda boxes informativos que explicam o que as operadoras de saúde podem e não podem fazer no que se diz respeito a atendimentos e procedimentos. 

Além disso, o material apresenta um capítulo especial sobre o princípio elementar da saúde suplementar: o mutualismo. A cartilha também trata do reembolso de custos médicos ao beneficiário pelas operadoras de planos de saúde, da escolha de prestadores com reembolso de despesas, com análises específicas para valores, reembolso integral, reembolsos em casos de urgência e emergência, reembolso para anestesistas, negativas de reembolso e coparticipação psiquiátrica.

Conheça a plataforma do JurisHealth:

O IESS desenvolve essa iniciativa no campo jurídico para fornecer referências técnicas e analíticas a respeito do sistema de saúde suplementar do Brasil e, assim, prover elementos consistentes para avaliar controvérsias levadas aos tribunais. O objetivo é melhorar a compreensão em torno de temas relevantes do setor de saúde. 

O foco está, portanto, na apresentação das regras e normas e, principalmente, em assegurar o equilíbrio econômico, financeiro e assistencial do sistema. As informações são de uso público, sempre com o objetivo de tornar melhor o ambiente jurídico da saúde suplementar.

Ainda restam dúvidas? Para acessar a cartilha, clique aqui.  
 

Home Care é o termo em inglês que compreende as ações de assistência médica prestadas em domicílio, seja na forma de uma assistência domiciliar – quando tem caráter ambulatorial –, seja na forma de internação domiciliar – quando tem caráter de atenção em tempo integral nos casos clínicos mais complexos e com tecnologia especializada. 

A cartilha “Home Care” disponibilizada, gratuitamente, na plataforma do JurisHealth mostra que esse tipo de atendimento não está previsto pelo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, porém pode ser coberto quando especificado em contrato. É obrigatório que o home care seja prescrito por médicos e realizados por profissionais de saúde.

Dentre as principais dúvidas desse serviço está a elegibilidade, já que são muitas as formas de atendimento, como a internação domiciliar (quando o beneficiário necessita de cuidados 24 horas, com uso de tecnologia, profissionais da área médica e procedimentos complexos de medicação e cuidado) e a assistência domiciliar (o beneficiário necessita de cuidados ambulatoriais, realizados por profissionais da área de saúde, de maneira continuada).

Outro aspecto importante abordado pela cartilha é relacionado aos cuidadores e a distinção entre home care e esse tipo de serviço – quando o beneficiário não necessita mais de cuidados médicos, mas deverá ser acompanhado por um cuidador que o auxilie nas atividades que não puder realizar por si. 

Isso porque na maioria dos países, os serviços de home care se concentram no fornecimento de equipamentos médicos e medicamentos para que cuidadores – quase sempre familiares – dos enfermos se responsabilizem pela administração diária do paciente. Profissionais clínicos realizam, nesses casos, visitas temporais para acompanharem a evolução terapêutica do paciente e, somente se necessário, são acionados.

O material didático ainda esclarece outras dúvidas recorrentes sobre o serviço de home care e elenca algumas vantagens e benefícios, como conforto, apoio multiprofissional, autonomia, redução de custos e, principalmente, a humanização do atendimento.
Ainda restam dúvidas? Para acessar a cartilha, clique aqui.
 

Você sabia? A Lei 9.656/1998 dispõe sobre a possibilidade de permanência do funcionário aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa nos contratos coletivos empresariais. Trata-se de uma proteção ao beneficiário que contribuiu com o custeio do seu plano privado de saúde para manter as mesmas condições de cobertura assistencial das quais usufruía quando possuía um vínculo empregatício.

Essa é apenas uma das informações que podem ser obtidas na cartilha, disponibilizada pelo IESS, na plataforma JurisHealth, que aborda a permanência desse público em planos de saúde, O material didático ainda esclarece outras dúvidas recorrentes sobre o direito de permanência após demissão ou aposentadoria dos beneficiários.

Entenda alguns direitos e deveres:

• O direito de permanência não se aplica nos casos em que a empresa assumiu integralmente o pagamento da mensalidade do plano de saúde do empregado, sem a participação deste último;
• Não são considerados como contribuição a coparticipação em procedimentos, a franquia para grandes sinistros e o custeio de dependentes;
• Em caso de morte do titular aposentado, o direito se estende aos dependentes, porém mantém-se a mesma ressalva aplicada aos demitidos;
• O beneficiário deverá assumir o pagamento integral das mensalidades e manterá o direito às mesmas condições de cobertura para si e dependentes;
• O mesmo acontecerá com os aposentados com mais de 10 anos de contribuição. Eles ainda terão o direito de continuarem como beneficiários pelo tempo que desejarem;
• A proporcionalidade aplicada é de um terço do tempo de contribuição ao seguro, sendo o mínimo de 6 meses e o máximo de 24 meses, cessando caso o titular seja admitido em novo emprego no período. 

Ainda restam dúvidas? Para acessar a cartilha, gratuitamente, clique aqui. 

Beneficiários da saúde suplementar contratam, muitas vezes, planos de saúde privados para não dependerem unicamente do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo é que o convênio possa assegurar, com maiores condições, um atendimento rápido e de qualidade, incluindo coberturas, como exames e tratamentos clínicos. Mas, os planos de saúde devem cobrir também medicamentos?

A resposta é positiva, mas com algumas restrições. Os planos de saúde incluem, sim, cobertura para medicamentos, que são atualizados a cada dois anos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). São medicamentos indicados em circunstâncias como internação hospitalar, tratamento de doenças graves como o câncer e esclerose múltipla. A plataforma JurisHealth, desenvolvida pelo IESS, disponibiliza gratuitamente uma cartilha que aborda o assunto em detalhes.

O que mais é importante saber?

As operadoras de saúde devem cobrir os medicamentos registrados na Anvisa, que sejam ministrados em ambiente ambulatorial/hospitalar e com indicação para os tratamentos previstos na bula registrada. Porém, existem algumas exceções de medicamentos domiciliares que devem ser cobertos, nesse caso é necessário observar o disposto pelas Diretrizes de Utilização (DUT), que são normas da ANS para utilização dos procedimentos médicos.

Para esclarecer em definitivo essa discussão, a plataforma JurisHealth apresenta um conteúdo completo que aborda, dentre muitos assuntos, a segurança do paciente. Casos de negativas, que envolvem medicamentos sem registro e off label também são apresentados. O material, que é totalmente didático, traz ainda casos reais e exemplos de pedidos judiciais que tiveram notoriedade no país.

Clique aqui para baixar a cartilha “Medicamentos”.

As ações e serviços prestados na saúde suplementar são representativas e de grande importância para o segmento como um todo. O total de beneficiários de planos de assistência médico-hospitalares, por exemplo, vem crescendo nos últimos anos – atualmente, são 48,9 milhões de assistidos no País, revela Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB 67) do IESS. Uma das preocupações do sistema, no entanto, diz respeito a fraudes, tema que foi explorado pelo IESS e resultou na publicação de cartilha gratuita disponível no JurisHealth, plataforma de conteúdo jurídico do instituto.

A cartilha traz material bem completo sobre o assunto e tem como objetivo apontar as peculiaridades que propiciam ações e comportamentos fraudulentos na saúde suplementar, bem como apresentar como funciona o segmento, seus agentes reguladores, formas de contratação de planos de saúde e elegibilidade, traçando um panorama geral do setor. A proposta é oferecer um amplo cenário de informações sobre o sistema e insumos técnicos para a tomada de decisão.

O conteúdo também aborda o perfil da fraude, sinais aos quais as operadoras devem estar atentas, tipos de práticas e enfrentamentos diários do setor para evitar prejuízos, assim como medidas para conter esse tipo de perda e as consequências em casos de comprovação de crime.

Além disso, mostra como o excesso de judicialização é, hoje, um dos grandes problemas enfrentados pelo segmento e pelos tribunais em função do acúmulo de processos, fato que desestabiliza o planejamento orçamentário tanto do sistema público quanto privado.

Vale lembrar que Análise Especial do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar, desenvolvida pelo IESS, mostra que, entre 2015 e 2019, o total de despesas com assistência à saúde saltaram de R$ 117,2 bilhões para R$ 174 bilhões, um crescimento de 53%. Em 2017, porém, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários, aponta o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”   

Clique aqui para baixar a cartilha “Fraudes na Saúde Suplementar”