Ontem, aqui no Blog, esmiuçamos o DRG e seu funcionamento. Hoje, vamos falar um pouco de um modelo de pagamento mais novo, desenvolvido a partir do DRG, e que utiliza os grupos de diagnósticos desenvolvidos por este modelo como parâmetro de remuneração: o Bundled Payment.

Neste modelo, a Operadora de Plano de Saúde (OPS) faz apenas um pagamento para todos os prestadores de serviços de saúde envolvidos no atendimento daquele paciente. A ideia é que, ao fornecer um único pagamento para vários prestadores, os pagamentos “empacotados” (como o modelo também é conhecido) procuram promover a integração coordenada dos prestadores envolvidos, ampliando o envolvimento destes com o processo como um todo. Além disso, ao incentivar os prestadores a melhorarem a coordenação dos cuidados, espera-se limitar os serviços caros e desnecessários e vincular a assistência aos resultados médicos. O que significa mais qualidade no atendimento dos pacientes. 

Outro diferencial é que este modelo permite colocar em um mesmo "pacote" de pagamento os episodios de reinternação e pós-cirurgico, questões que não são muito bem resolvidas no DRG tradicional.

A “falha” do modelo é que, como os prestadores envolvidos recebem por episodio, podem querer estimular o número de procedimentos envolvidos sem necessidade. Por exemplo, realizando cirurgias desnecessárias.

A busca por um modelo ideal é realmente complicada. Ainda bem que há vários modelos para serem explorados. Amanhã, por exemplo, iremos apresentar o Pagamento Por Performance. Não Perca.

Hoje, no último dia de nosso especial sobre modelos de pagamento, iremos apresentar o Captation, um sistema similar ao de orçamentos globais, apresentado ontem aqui no Blog. Ao menos no fato de que este modelo também trabalha com um orçamento previamente definido.

Enquanto o Global Budget determina um valor anual fechado para o hospital trabalhar, o Captation determina um valor por paciente de um determinado grupo e numa determinada área de abrangência. Desta forma, o modelo também oferece uma boa previsibilidade de gastos para as fontes pagadoras. Além disso, como as receitas dos prestadores de serviço de saúde são independentes da quantidade e dos tipos de tratamentos realizados, espera-se que o modelo incentive os prestadores a buscarem procedimentos com uma melhor relação entre custo e efetividade, o que pode ajudar a manter os custos mais baixos.

Uma dificuldade para a implementação desse modelo é a definição do valor per capita, devido à falta de base de dados estatísticos. Além disso, uma receita fixa por paciente pode incentivar os prestadores a realizarem a seleção de risco ou a racionar ou negar acesso a procedimentos e serviços mais caros.

Ao longo da semana vimos diversos modelos de pagamentos, todos eles com qualidades e defeitos. Claramente, não há um modelo ideal. Mas como já afirmamos, eles podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades locais. O que não podemos fazer é continuar com o modelo de conta aberta atual, que incentiva o desperdício, principalmente sabendo que alternativas para substituí-lo não faltam. 

Por diversas vezes já falamos da necessidade de mudar o modelo de pagamento do fee-for-service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos, para outro que considere questões como qualidade, eficiência e o melhor desfecho clínico, como o DRG. Mas o que, afinal, é o DRG e como ele funciona?

Ao longo desta semana iremos responder essas e outras questões em uma série de cinco posts. Contaremos tudo sobre “DRG e outros modelos de pagamento”, o tema vencedor da nossa última enquete, com base nos dados apresentados no TD 64 – Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar –, que anunciamos, aqui no Blog, na última quarta-feira (26/7).

O DRG, ao contrário do FFS, é um modelo de pagamento prospectivo. Ou seja, o valor para o tratamento de cada grupo de diagnóstico, com seus agravantes e atenuantes, ou serviço é estabelecido previamente a partir de um sistema de classificação que agrupa os procedimentos de acordo com os dados de internações hospitalares coletados (principalmente sobre o paciente, tratamento e características do prestador) em grupos (DRGs) clinicamente significativos.

Assim, por exemplo, é possível determinar que o tratamento de todo paciente do sexo masculino com idade entre 40 e 50 anos, que deu entrada no hospital por conta de um AVC (Acidente Vascular Cerebral) custará R$ 3.000,00 e levará de 2 a 3 dias (Os valores e o tempo de tratamento são fictícios, apenas para ilustrar o exemplo). Se o hospital conseguir tratar o paciente gastando R$ 2.000,00, terá lucro. Se gastou R$ 4.000, terá prejuízo. Se gastar menos, para ter lucro, mas o paciente tiver uma recaída, o hospital não receberá um novo pagamento. Reentradas não são remuneradas! Assim, se estimula a efetividade do hospital e dos prestadores de serviço ao mesmo tempo em que se acaba com desperdícios como os que temos hoje, com excesso de exames e materiais em toda conta de internação sem que resulte em benefícios para a saúde do paciente. Claro, há fatores que podem alterar a classificação de um paciente. No caso acima, por exemplo, um paciente fumante com sobrepeso e diabetes, ou outras comorbidades, exigiria mais cuidados do que outro que costuma ter hábitos de vida mais saudáveis. Ou, ainda, um paciente que, por conta do AVC, caiu e quebrou uma perna exige mais cuidados do que um que sofreu o AVC enquanto estava sentado no sofá e não teve outras complicações.

A ideia do DRG é proporcionar uma medida concisa da atividade hospitalar e, consequentemente, facilitar a comparação dos custos hospitalares e da qualidade e eficiência dos tratamentos, contribuindo para uma maior transparência nos hospitais.

Além do pagamento por DRG, alguns países já trabalham com alocação orçamentária baseada em DRG, principalmente para hospitais públicos, disponibilizando recursos com base na quantidade e tipo de DRG que se espera que o hospital atenda por ano ou na média de atendimento dos anos anteriores. 

Claro, há outros modelos de pagamento prospectivo além do DRG e, também, modelos que evoluíram a partir dele, considerando os grupos de procedimentos desde modelo para determinar o pagamento de serviços de saúde, como o Bundle Payment. Mas isso já é assunto para o post de amanhã. 

Acabamos de divulgar o TD 64 – "Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar”. O estudo, inédito, aponta benefícios de modelos de pagamento prospectivos, que priorizem questões como a qualidade do atendimento. 

De acordo com o trabalho, a utilização de um modelo de pagamento hospitalar prospectivo reduz a taxa de crescimento do gasto com saúde per capita dos países em 1,2 ponto porcentual em relação aos países que utilizam modelo retrospectivo, mais conhecido como fee-for-service. O levantamento ainda analisa dados de inflação médica dos países, e observa que em 2016 o Brasil foi o País com a maior inflação médica no mundo, mesmo desconsiderando o nível de inflação geral da economia. 

Na próxima semana iremos publicar, aqui no blog, um especial de 5 dias sobre “DRG e outros modelos de remuneração”, tema vencedor da nossa última enquete.

Normalmente utilizamos esse espaço para analisar mais livremente o que acontece no setor de saúde suplementar. Contudo, às vezes é preciso parar e analisar o que estamos fazendo e para onde queremos ir. Hoje é um desses dias.

Há cerca de três meses realizamos uma enquete para decidir qual seria o tema do próximo especial aqui do Blog. O tema vencedor foi “DRG e outros modelos de pagamento”. Demoramos mais do que o usual para desenvolver esse especial, mas temos um ótimo motivo: como o tema é bastante complexo e há vários modelos possíveis, acabamos produzindo tanto material que rendeu um TD, já “saindo do forno”.

Além do especial sobre modelos de remuneração, temos também uma pesquisa muito importante, que trará um panorama muito interessante da saúde suplementar ficando pronta e um anuncio importante, que faremos ainda esta semana. 

Estamos com uma lista de ótimos estudos preparados para você. Fique atento para não perder nada!

Uma reportagem publicada hoje, no Valor Econômico, trouxe à tona uma discussão muito importante e recorrente aqui no blog, sobre desperdício, falta de transparência e os modelos de pagamento na saúde suplementar. De acordo com a reportagem, os hospitais privados vinculados a Anahp encerraram o ano de 2016 com retração de 0,8% em relação a 2015. O resultado, contudo, representa uma desaceleração frente a queda registrada no período anterior. 

O que foi comemorado pelo setor hospitalar, que creditou a "melhora" ao redesenho de fontes de receitas e a redução da dependência de materiais e medicamentos no total das receitas do setor.

Em nossa opinião, entretanto, ao invés do setor comemorar que a receita média já não está caindo tanto, deveria se preocupar em ganhar eficiência, para possibilitar novas reduções sem que isso signifique prejuízo operacional.

Isso significaria adotar mecanismos de transparência e controle de qualidade, evitando erros e eventos adversos que custam bilhões ao ano, e, mais importante, mudar o modelo de remuneração atual.

Hoje, como já apontamos aqui no blog, o fee-for-service privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade, a eficiência e o melhor desfecho clínico. A chamada ‘conta aberta’, que absorve todos os custos, inclusive desperdícios e falhas assistenciais, como reinternações, por exemplo. Todos os insumos são adicionados à conta hospitalar e, dessa forma, os prestadores buscam o máximo consumo possível com o objetivo de obter a máxima remuneração. 

O que evidência a necessidade, urgente, de mudança no modelo de remuneração. Por exemplo, para o DRG (Diagnosis Related Groups). Enquanto isso não for feito, não importa o resultado apresentado pelo setor hospitalar, não teremos nada a comemorar. 

O tema do próximo especial aqui do Blog será “DRG e outros modelos de remuneração”.

A enquete que abrimos para votação no dia 10 de fevereiro ficou aberta para votação até hoje (9/3) às 17h e recebeu 680 votos. 

O tema vencedor, “DRG e outros modelos de remuneração”, recebeu 129 votos. Apenas 9 a mais que o segundo colocado, “Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar”, que teve 120 votos. 

Confira o resultado abaixo:

DRG e outros modelos de remuneração - 129 votos

Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar - 120 votos

Envelhecimento populacional - 109 votos

Aplicação de TI no mercado de saúde suplementar - 99 votos

Judicialização da saúde - 91 votos

Promoção da saúde - 64 votos

Novos produtos para a saúde suplementar - 63 votos

Outros - 5 votos

Nas próximas semanas iremos preparas os conteúdos para este especial e avisar a data em que ele será publicado. Obrigado por nos acompanhar e participar desta votação.

O DRG, um dos assuntos mais comentados aqui no Blog, é um modelo de remuneração que já é aplicado com sucesso há décadas em países como Estados Unidos e Alemanha.  Mas não apenas lá. Já contamos aqui a experiência com a implantação do DRG na África do Sul e também o case Dinamarquês, que acrescentou melhorias ao modelo.

Agora, o artigo “The DRG-Based Hospital Prospective Payment System in Greece: An Assessment of the Reimbursement Rates Using Clinical Severity Classification”, publicado na última edição do Boletim Científico com o título “O sistema de pagamento prospectivo DRG de hospital na Grécia: uma avaliação das taxas de pagamento usando a classificação clínica por severidade”, apresenta a experiência grega com DRG.

De acordo com o estudo, o estabelecimento de um programa de gerenciamento de documentação clínica em colaboração com a equipe médica dos hospitais é fundamental para garantir a documentação mais precisa e completa de cada diagnóstico e para o melhorar o atendimento a cada paciente. 

Pelos números apresentados, foi possível observar que um sistema de pagamento por DRG ajustado pela severidade da doença parece ser muito mais equitativo do que um sistema de pagamento prospectivo sem esse detalhamento. Certamente, mais uma questão para ser considerada no debate nacional.

Há algumas semanas, realizamos uma enquete sobre o tema dos próximos especiais aqui do Blog. Separamos 8 assuntos importantes e abrimos a votação, que aconteceu do dia 28/11 a 12/12. 

O assunto mais pedido por vocês foi “Planos Odontológicos”. Na segunda posição ficou “Novos produtos para a saúde suplementar”, seguido de “Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar” e “DRG e outros modelos de remuneração”, que empataram em terceiro lugar. 

Confira o resultado da votação: 

Planos odontológicos 43

Novos produtos para a saúde suplementar 38

Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar 37

DRG e outros modelos de remuneração 37

Promoção da saúde 36

Judicialização da saúde 33

Aplicação de TI no mercado de saúde suplementar 31

Envelhecimento populacional 28

Fiquem ligados que nas próximas semanas iremos publicar sobre o assunto vencedor aqui no Blog. Não percam! 

Estamos planejando os próximos especiais aqui do Blog e queremos saber sobre qual assunto você gostaria de ler aqui. Portanto, decidimos abrir uma votação. Para participar é fácil, basta clicar no assunto. Assim que a página de confirmação abrir, pronto! Seu voto foi computado.
A votação é livre, então você pode participar quantas vezes quiser. 

Para essa primeira enquete, separamos 8 assuntos: 

Aplicação de TI no mercado de saúde suplementar

Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar

DRG e outros modelos de remuneração

Envelhecimento populacional

Judicialização da saúde

Novos produtos para a saúde suplementar

Planos odontológicos

Promoção da saúde

Se algum tema que você acha fundamental para o setor de saúde suplementar não estiver na lista, mande sua sugestão para o e-mail: [email protected]

Participe!