Conforme divulgado hoje na coluna Mercado Aberto, assinada por Maria Cristina Frias na Folha de S. Paulo, o gasto de planos de saúde com consultas, exames e procedimentos deverá chegar a R$ 170 bilhões em 2018, 8,7% a mais que no ano passado. Os dados são da Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE).

Segundo Marcos Novais, economista da entidade, a marca de R$ 150 bilhões foi atingida em 19 de novembro, 27 dias antes do registrado em 2017. Conforme alertamos periodicamente, o avanço nos custos da saúde suplementar do Brasil se dá sob um grande volume de falhas de mercado, como de assimetria de informações na cadeia que compromete comparações e concorrência e não confere clareza nos critérios de formação de preços de insumos como materiais e medicamentos. A adoção de novas tecnologias sem a exigência de estudos de custo-efetividade e análise do sistema em absorver esse incremento de despesas é outro fator de pressão de custos.

“Múltiplos fatores contribuem para essa alta nos gastos. Há um efeito da incorporação de novas tecnologias, dos desperdícios, das fraudes e da expansão da rede”, apontou Novais. “O setor não tem ferramentas para inverter essa tendência de crescimento ainda, então, a evolução dos custos deverá ser mais acelerada no ano que vem”, conclui.

Vale lembrar que recentemente divulgamos a atualização do Índice de Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH) que registrou alta de 16,9% nos 12 meses encerrados em março de 2018. como tem ocorrido nos últimos anos e ao longo da série histórica do índice, o crescimento foi muito superior à oscilação da inflação geral do País, medida pelo IPCA, que registrou aumento de 2,7% no mesmo período.

Outro ponto importante decorre do fato de o Brasil passar por um processo de transição demográfica, com a maior participação de idosos no total da população, o que impacta diretamente na demanda de serviços de saúde, em especial de internações. A faixa etária de idosos é a que mais cresce no mercado brasileiro de saúde suplementar.

Confira a coluna Mercado Aberto na íntegra aqui.

Conforme divulgamos ontem, a atualização do Índice de Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH) registrou alta de 16,9% nos 12 meses encerrados em março de 2018. Como temos mostrado nos últimos anos, o crescimento foi muito superior à oscilação da inflação geral do País, medida pelo IPCA, que registrou aumento de 2,7% no mesmo período.

Um dos fatores fundamentais no aumento dos custos é justamente a adoção de novas tecnologias sem a exigência de estudos de custo-efetividade e análise do sistema em absorver esse incremento de despesas. Essas novas tecnologias têm sido aprovadas pelos órgãos reguladores sem uma análise mais detalhada de custo-efetividade. 

Diferente de outros países, a saúde suplementar não dispõe de requisitos técnicos que definam critérios claros para o ingresso de uma nova tecnologia, diferentemente do que ocorre no SUS, que conta com a avaliação da Conitec. Esse tema já foi debatido aqui por meio de evento realizado no último ano.

A análise do índice VCMH é fundamental para a compreensão dos fatores que têm influência direta na variação de custo e nos reajustes de planos para que se consiga pensar ferramentas para garantir a sustentabilidade do setor. 

Sendo assim, o resultado do índice VCMH preocupa. Mesmo com a forte saída de pessoas das carteiras dos planos de saúde nos últimos anos, os custos continuam batendo recordes. Portanto, é importante compreender que diversos vetores são consequência do modelo atual do sistema no país e suas deficiências estruturais. Operadoras, prestadores de serviços de saúde, governo e beneficiários precisam debater a modernização do sistema para garantir seu equilíbrio econômico, financeiro e assistencial. 

Ignorar essa necessidade é assumir o risco de comprometer a sustentabilidade do setor, o que prejudicaria não só os beneficiários de planos de saúde, mas todos os brasileiros, já que estaríamos acrescentando parcela significativa dos mais de 47 milhões de pessoas as já longas filas do SUS.

No Brasil, o VCMH do IESS é o único índice do setor disponibilizado ao público, calculado de forma consistente há mais de dez anos, com base numa amostra de aproximadamente 10% do total de beneficiários de planos individuais e familiares de todas as regiões do país. 

Você pode conferir o material detalhado aqui.

Conforme destacado hoje na coluna Mercado Aberto, da Folha de S. Paulo, acabamos de divulgar a nova edição da Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB) apontando que o total de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares com 59 anos ou mais aumentou 2,5% entre agosto de 2018 e o mesmo mês do ano passado. Isso representa um total de 164,5 mil novos vínculos.

O boletim ainda destaca que o resultado da análise é essencial para entender o comportamento do setor. Como temos mostrado periodicamente, o envelhecimento populacional é um fator fundamental para entender o aumento dos custos médico-hospitalares. 

Vale lembrar que, segundo projeção divulgada recentemente, até 2030, os gastos assistenciais com beneficiários de 59 anos ou mais deve superar a soma de todos os gastos assistenciais com outros beneficiários. O que reforça a necessidade de debatermos questões como transparência, modelo de remuneração e eficiência do setor sob risco de comprometer sua sustentabilidade econômico-financeira.

O levantamento ainda mostra que os planos de saúde devem ter despesas assistenciais da ordem de R$ 213,8 bilhões com beneficiários com 59 anos ou mais. Já os beneficiários com até 18 anos devem gerar despesas assistenciais de R$ 15,7 bilhões e os beneficiários com idades de 19 anos a 58 anos, que continuarão respondendo pelo maior número de vínculos com planos médico-hospitalares - cerca de 60,5% do total – irão gerar uma despesa assistencial de R$ 154 bilhões. 

Os números da NAB apontam que enquanto o total de vínculos com pessoas de 59 anos ou mais está crescendo, o total de beneficiários mais novos está recuando. De agosto de 2017 a agosto de 2018, o total de beneficiários médico-hospitalares com até 18 anos caiu 0,6%, o que significa 66,5 mil vínculos rompidos. No mesmo período, 98 mil beneficiários com idade entre 19 anos e 58 anos também deixaram os planos. Uma retração de 0,3%. 

Considerando o aumento dos beneficiários na última faixa etária e a redução nas demais, o total de vínculos do setor permaneceu estável na comparação de agosto deste ano com o mesmo período do ano anterior. Totalizando 47,3 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares no País.

Continuaremos apresentando os detalhes da Nota de Acompanhamento de Beneficiários (NAB) nos próximos dias. 

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) está com uma campanha alertando para os riscos da exposição excessiva de crianças e adolescentes a exames de diagnóstico por imagem, como tomografias computadorizadas e raios x, como mostra reportagem da revista IstoÉ.

Claro, esses exames são extremamente úteis à prática médica e essenciais para diversos diagnósticos. Contudo, também é um fato que muitos dos exames de imagem emitem radiação nociva à saúde do paciente. Assim, pensando na qualidade assistencial, é fundamental que esses exames só sejam solicitados quando absolutamente necessários. Além disso, é preciso racionalidade na hora de determinar que exame realizar. Muitas vezes, um raio x pode solucionar a questão, sem a necessidade de exames complementares. Em outros casos, por exemplo quando a tomografia é fundamental, não há necessidade de se fazer também um raio x . Ou seja, é preciso racionalidade.

Apesar de a principal preocupação com o uso exagerado desses exames se dar pela questão da saúde do paciente, é fundamental que consideremos também o custo desses procedimentos. Além de representar um risco desnecessário, exames que não são essenciais para o diagnóstico determinam custos financeiros para as operadoras, para o SUS e também para o paciente que opta por arcar com as despesas médicas do próprio bolso. Recursos que poderiam ser melhores aplicados em tratamentos e exames realmente necessários.

Ainda falando de custos, há que se considerar os valores de obtenção e manutenção desses equipamentos. Afinal, se eles estão sendo utilizados além do necessário, certamente irão gerar gastos adicionais para laboratório e hospitais, elevando os custos médico-hospitalares.

No mesmo sentido, é possível questionar se a quantidade de equipamentos adquirida e mantida para atender uma quantidade de exames maior do que a ideal não representa outro custo desnecessário para o setor (tanto público quanto privado). A resposta, certamente, é sim. No TD 51 – “PIB estadual e Saúde: riqueza regional relacionada à disponibilidade de equipamentos e serviços de saúde para setor da saúde suplementar” – há mais de 1,7 mamógrafo para cada grupo de 100 mil pessoas em ao menos 10 estados brasileiros, quando a recomendação do Ministério da Saúde é de 0,42 mamógrafo para cada 100 mil pessoas. Apenas para comparação, o Reino Unido conta com 0,88 mamógrafo por 100 mil pessoas. 

Por fim, há a questão do pessoal qualificado que é alocado para operar esses equipamentos de diagnóstico e avaliar uma quantidade de exames maior do que seria necessário ao invés de atender pacientes que realmente precisam de atenção. Mais um impacto financeiro e, pior, na qualidade assistencial.

Aproveitando que estamos no Outubro Rosa, vale lembrar que é a mamografia, apesar de ser o único método eficaz de confirmação do câncer de mama, também oferece riscos para as mulheres e não deve ser usado de maneira imprudente. Isso porque, assim como ocorre com diversos exames de imagem, a radiação do mamógrafo pode aumentar a chance de desenvolvimento de doenças, como aponta o estudo vencedor do V Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar na categoria Promoção da Saúde e Qualidade de Vida, “Análise da Utilização de Mamografia e seus Desdobramentos em um Plano de Autogestão de Saúde” (http://iess.org.br/cms/rep/2015versocompletaparaiess_2pkmxfyf.pdf), de Marcia Rodrigues Braga (já abordado aqui no Blog). Um risco que muitas mulheres ainda desconhecem e que, infelizmente, muitos médicos esquecem de informar. Para saber mais sobre o assunto, vale ler nosso post sobre “Saúde da mulher no Brasil”.

Acabamos de divulgar nosso estudo especial “Análise da utilização e dos gastos com serviços de assistência à saúde segundo o perfil do usuário – Um estudo de caso”, desenvolvido com base nos dados de uma operadora de autogestão entre os anos de 2008 e 2015. O trabalho traz diferentes dados, como de internações, consultas, exames ambulatoriais e outros procedimentos assistenciais ao longo do período.

O estudo mostra um importante alerta dos setores de saúde em âmbito global. No caso brasileiro, mesmo com a queda do total de beneficiários nos últimos anos, as despesas com a assistência não param de subir. Esse crescimento foi puxado principalmente pelo envelhecimento dos beneficiários, o que tem se refletido em especial nos gastos com internação. Para se ter ideia, o valor médio de uma internação dessa autogestão aumentou quase três vezes em oito anos, de R$ 8,0 mil em 2008 para R$ 23,9 mil em 2015.

A pesquisa mostra que, em valores reais, as despesas assistenciais médico-hospitalares dessa operadora aumentaram 52,7% no período analisado, de R$ 475,3 milhões em 2008 para R$ 725,6 milhões em 2015. Apenas os gastos com internação cresceram 76,9% no período e chegaram a representar 53,0% do total de gastos assistenciais em 2015. Vale lembrar que estudo recente do IESS mostrou que as operadoras de planos de saúde devem gastar R$ 383,5 bilhões com assistência à saúde de seus beneficiários em 2030. O montante representa um avanço de 157,3% em relação ao registrado em 2017.

Na análise, notou-se que a única faixa etária que apresentou crescimento foi a de idosos (60 anos ou mais), que passou de 26 mil em 2008 para 33 mil em 2015, ou seja, aumento de 27,1%. As demais faixas etárias, de até 18 anos e de 19 anos a 59 anos, apresentaram queda de 52,5% e de 41,3%, respectivamente. Proporcionalmente, os idosos representavam 26% do total de beneficiários em 2008. Número que saltou para 44% em 2015.

Importante reforçar que o estudo de caso utilizou dados de uma operadora de plano de saúde da modalidade de autogestão. O universo estudado não representa a totalidade do mercado de saúde suplementar no País, mas é um esforço para se pensar as especificidades das populações, suas características epidemiológicas e necessidades. 

Continuaremos apresentando dados do estudo especial “Análise da utilização e dos gastos com serviços de assistência à saúde segundo o perfil do usuário – Um estudo de caso” nos próximos dias. Não perca!

Definir, identificar e reduzir o desperdício no setor de saúde é um desafio global e envolve uma série de agentes, políticas e esforços conjuntos. Por mais que já tenha se tornado um tema frequente em nossas publicações, o tema não é específico do caso brasileiro e ainda requer uma série de medidas para seu maior enfrentamento no país.

Nesse mesmo anseio de redução do desperdício para garantir a sustentabilidade do sistema em diferentes modelos, especialistas têm debatido o assunto em âmbito global. Sendo assim, alguns formuladores de políticas e pesquisadores sugerem que seguros com ampla cobertura podem levar ao uso excessivo dos serviços em saúde. 

É nesse sentido que planos que se utilizam de fator moderador (coparticipação ou franquia) ou gerenciamento da utilização podem reduzir o desperdício ao restringir o uso dos serviços de baixo valor orientado pela demanda. 

Com o objetivo de verificar se existe relação entre o uso excessivo de serviços de saúde e as características do plano do beneficiário, o trabalho “Overuse and Insurance Plan Type in a Privately Insured Population” (Tipo de plano de saúde e sobre utilização de uma população com seguro de saúde privado) publicado na 22º edição do Boletim Científico usou dados de 2009 a 2013 de três grandes seguradoras de planos de saúde nos EUA.

Desse modo, os planos de Health Maintenance Organizations (HMO), que possuem fator moderador, registraram um significativo menor uso em todos os serviços avaliados, como exame de vitamina D, exame de imagem para dor lombar e exames cardíacos. 

Entre os demais resultados, importante ressaltar a associação entre a maior utilização de procedimentos em planos de alta franquia e a falta de coordenação da atenção primária dentro do sistema de saúde – significativamente associada a maiores taxas de uso excessivo.

Produtos fundamentais para ampliar o acesso do plano de saúde, planos com franquia e coparticipação estão associados com o uso mais racional dos serviços de saúde – item básico do receituário para minar a escalada dos custos com saúde ao lado das demais soluções necessárias ao sistema, como mudanças no modelo de pagamento aos prestadores, comprovação da efetividade das novas tecnologias a serem incorporadas, entre outros.

Essa preocupação reflete também em diversas iniciativas, como o movimento internacional Choosing Wisely, que levantou cerca de 200 procedimentos em saúde de benefício questionável para o paciente (foram exames, procedimentos e intervenções médicas em várias áreas da saúde), contribuindo para a ampliação do debate da superutilização dos serviços de saúde.

Não custa lembrar o nosso esforço para a criação de conhecimento e ferramentas quanto ao tema. O TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” apresentou os impactos de práticas fraudulentas e as experiências bem-sucedidas de combate. Os números acendem um alerta: aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes, ou seja, cerca de R$25,5 bilhões no ano de 2016.

Quer saber mais sobre planos com fator moderador, veja nossa área temática.

O Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH é o mais importante indicador utilizado pelo mercado como referência sobre o comportamento dos custos no sistema de saúde suplementar. Por entender essa importância, acabamos de divulgar o Texto para Discussão “A Variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH): um compêndio dos estudos do IESS e uma atualização do tema”.

Com o objetivo de esclarecer os diferentes pontos que impactam na variação do indicador e sua consequência para a saúde suplementar, o TD 71 é uma compilação dos principais fatores que influenciam a VCMH no caso brasileiro e mundial, reunindo nossos trabalhos e publicações sobre os diferentes temas que tem impacto direto nos custos médico-hospitalares.

Internacionalmente, o termo variação do custo médico-hospitalar é pouco utilizado, sendo mais comum o termo “inflação médica”. No entanto, é importante ressaltar que a VCMH não é comparável com outros indicadores econômicos mais conhecidos, como o Índice de Preços ao Consumidor (IPCA), que detecta a inflação geral do País e já explicamos aqui. Isso porque, enquanto a inflação medida pelo IPCA avalia a variação dos preços de uma cesta de produtos, o VCMH varia em função tanto do aumento dos custos dos serviços de saúde quanto da frequência de utilização de consultas, exames e outros procedimentos. 

Com o intuito de esclarecer esses e outros aspectos, o trabalho reúne informações sobre os principais vetores dos custos em saúde, como: judicialização; modelo de remuneração; ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente; incorporação de tecnologias em saúde; assimetria nos preços dos insumos; envelhecimento da população; modelo assistencial da saúde suplementar; fraudes e desperdícios; e regulação.

Seguiremos apresentando melhor cada um desses fatores. Fique ligado!

Na última semana, divulgamos a “Projeção das despesas assistenciais da saúde suplementar” que acende uma luz de alerta para o setor apontando que as operadoras de planos de saúde devem gastar R$ 383,5 bilhões com assistência à saúde de seus beneficiários em 2030. Esse valor representa um aumento de 157,3% em relação ao registrado em 2017. No intuito de gerar subsídios para a mudança efetiva no setor, uma de nossas missões é justamente dar visibilidade aos temas caros ao segmento para que beneficiários de planos de saúde e os diversos agentes do setor percebam a importância de se debater o tema.

Nesse sentido, a matéria do Jornal do Commercio, do Recife, joga luz ao assunto com diferentes apontamentos de especialistas em saúde. A reportagem publicada no último domingo mostra que, com o envelhecimento acelerado da população, a saída é apostar na prevenção de doenças e acidentes.

Segundo Daniel Greca, diretor da KPMG, o que pesa para as operadoras é o enfoque em atendimento de urgência. “Não é uma corrida de 100 metros, é uma maratona”, aponta o especialista sobre a necessidade de se mudar o modelo vigente. Segundo Greca, o envelhecimento acelerado da população vai obrigar os diferentes setores a prestar atenção básica à saúde de forma bem feita para que diminua a utilização de serviços complexos e, consequentemente, mais caros. “Hoje, o sistema de saúde não tem vocação para isso. A falta de gestão populacional aliado ao sistema de remuneração perverso, à ineficiência, com a população envelhecida, gera uma bomba”, declarou o gerente da KPMG da área de Healthcare.

Já para o coordenador do curso de auditoria na gestão de planos e sistemas de saúde do PEC FGV, Álvaro Escrivão Junior, a prevalência de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes demandam atendimento contínuo e impactam no setor. “Muitas doenças crônicas podem ser prevenidas. Nós não adaptamos a assistência médica, usamos a mesma lógica de tratamento de doenças agudas, em que o paciente toma o remédio e volta pra casa”, aponta.

A matéria ainda traz a nossa visão acerca do setor, que necessita uma série de mudanças, como disse Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS, em entrevista para o jornal. “Para reduzir os custos do sistema, é preciso assegurar que a adoção de novas tecnologias se baseie em estudos que considerem a eficiência da tecnologia e os impactos econômicos; mudar o sistema de remuneração em serviços de saúde, prevalecendo o valor por tratamento e qualidade assistencial; além de reduzir o grau de judicialização e promover transparência de desempenhos”, apontou a reportagem.

Confira a publicação na íntegra e conheça mais do “Projeção das despesas assistenciais da saúde suplementar”.

Um de nossos objetivos é exatamente apontar tendências e desafios acerca do setor de saúde, possibilitar a criação de informações, conhecimento e ferramentas para a melhor tomada de decisão. Nesse anseio, não é de hoje que falamos de como a inflação dos custos em saúde representa um desafio mundial para a sustentabilidade do setor.

Quem nos acompanha sabe que essa preocupação é latente em nossas publicações, como na série de publicações a respeito das especificidades dos custos em saúde com base no TD 69 – "Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional". Explicamos as diferenças entre VCMH e IPCA; fatores propulsores dos custos; características do caso brasileiro e mundial; e seus impactos sobre o reajuste dos planos de saúde.

Com o mesmo objetivo, buscamos municiar a imprensa e, consequentemente, a sociedade sobre os diferentes aspectos do setor, disseminando informação de respaldo técnico e facilmente depreendida por meio de reportagens, como do jornal O Globo do dia 30 de maio. 

Em entrevista, o superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, falou sobre a importância do modelo de pagamento para a sustentabilidade do setor e a redução dos crescentes custos com saúde em todo o mundo. A agenda de soluções para o segmento passa por mudanças, com o fim do fee for service (pagamento por volume) e adoção do pagamento por desempenho/valor – que você pode conferir na nossa área temática – além de diferentes ações sistêmicas para toda a cadeia, como mostrou a reportagem. 

“Nosso modelo de remuneração incentiva o desperdício e o aumento de custo. Mas temos consciência de que esta mudança faz parte de uma agenda estruturante, com todas as ações que o Brasil precisa para se modernizar nos próximos anos. As coisas não vão mudar do dia para a noite”, comentou Luiz Augusto.

Confira a reportagem na íntegra.

Inflação médica: um desafio mundial da Saúde Suplementar

Custos levam em conta não apenas os preços, mas a frequência de uso de consultas, exames, internações e terapias

A inflação dos custos em saúde representa um desafio mundial para as operadoras de Saúde Suplementar. Não só no Brasil, mas também em mais de 90 países, operadoras tentam conter o avanço da chamada Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH), puxada por modelos inadequados de pagamento de prestadores, incorporação de novas tecnologias e de coberturas- em geral, muito mais elevadas que as anteriores – e envelhecimento da população (e prevalência de doenças crônicas). Em todo o mundo, a VCMH supera, com folgas, a inflação oficial dos países.

O receituário comum para minar a escalada dos preços existe: as soluções sistêmicas para toda a cadeia envolvem mudanças no modelo de pagamento aos prestadores – fim do fee for service (pagamento por volume) e adoção do pagamento por desempenho/valor – uso mais racional dos planos, incluindo franquias; e comprovada efetividade das novas tecnologias, além de preços acessíveis, antes de sua incorporação por governos e reguladores, como, aliás, já recomenda a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), preocupada com o risco de sustentabilidade dos sistemas públicos e privados de saúde diante da inflação médica.

O Brasil vive um período de inflação em queda. O acumulado nos últimos 12 meses ficou em 2,76% até abril de 2018, segundo o IPCA/IBGE. Mas essa redução não é transmitida para os custos de saúde.

Calculada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a VCMH/IESS aponta crescimento nas despesas de assistência à saúde bem maior que o aumento geral de gastos calculado pelo IPCA. O índice serve de referência para o reajuste anual das mensalidades dos planos de assistência à saúde.

O modo de cálculo dessas duas inflações é fundamental para explicar a disparidade entre os percentuais. O IPCA leva em conta apenas a variação de preços de produtos e serviços. A VCMH calcula não só o aumento do custo de consultas médicas, exames, internações hospitalares e terapias, mas também a frequência com que cada serviço é utilizado.

O aumento dos gastos na assistência à saúde acontece, entre outros fatores, pelo envelhecimento natural da população e pelo uso de tecnologias cada vez mais sofisticadas. E, ao contrário de outros setores, onde a tecnologia leva à diminuição de custos, na saúde a sofisticação de equipamentos gera mais despesas – com aquisição, manutenção e pessoal altamente especializado.

– O IPCA verifica a variação de preços dos alimentos à passagem de avião. Nos custos médico-hospitalares, existem as variações dos preços, mas também das quantidades, pois o aumento da frequência tem peso importante nos custos – explica o economista Luiz Roberto Cunha, professor da PUC-Rio e pesquisador do setor de saúde suplementar.

A “inflação médica” tem superado anualmente o teto de reajuste dos planos de assistência médica fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em dezembro de 2016, por exemplo, a VCMH dos 12 meses anteriores chegou a 20,4%. Para o mesmo período, o IPCA ficou em 6,29%.

A ANS fixou, para o período de maio de 2017 a abril de 2018, um teto de 13,55% para reajuste dos planos individuais ou familiares, que atingem 8,1 milhões de beneficiários, ou 17% dos 47,4 milhões de usuários de planos do País. Os reajustes são feitos de acordo com o mês de aniversário da contratação do plano.

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Beatriz Palheiro Mendes, diz que as mensalidades são resultado de um acúmulo de custos.

– A reclamação geral é de que os reajustes das mensalidades estão muito acima da inflação oficial, o que é verdade. No caso da saúde, os gastos variam com os preços dos materiais, medicamentos e serviços, mas também com a frequência da utilização e os novos itens incluídos pelas novas tecnologias. Trata-se de um efeito dominó que deságua nos valores das mensalidades – pondera Solange.

A presidente da FenaSaúde diz ainda que, nos últimos anos, em consequência da recessão econômica, o número de usuários de planos de saúde diminuiu, mas a frequência do uso de serviços aumentou significativamente:

– O volume de procedimentos médicos realizados pela saúde suplementar em 2016 aumentou 6,4% em relação a 2015, totalizando 1,465 bilhão de procedimentos ou quatro milhões por dia. Entretanto, em 2016 houve perda de 1,5 milhão de beneficiários.

Operadoras de planos privados de assistência à saúde apontam outros fatores para o aumento de custos, como o excesso de internações e exames.

– A principal forma de remuneração dos serviços médicos é o pagamento por volume de procedimentos realizados. Esse modelo é criticado por estimular a superutilização dos recursos da medicina e a migração para materiais mais caros, mesmo que não façam diferença no resultado – ressalta Solange.

Outra interferência na inflação médica é que, a cada dois anos, novos procedimentos e medicamentos são incluídos na lista de cobertura básica obrigatória dos planos de saúde da ANS.

– Neste caso, não há clareza se alguns itens foram incluídos corretamente, e se de fato resultam em benefícios significativos. Outra questão são os recursos à Justiça, que muitas vezes determinam a inclusão de procedimentos que não estavam no contrato firmado entre a operadora e o usuário – pontua Flávio Bitter, diretor técnico e de produtos da Bradesco Saúde e vice-presidente da FenaSaúde.

Dividir os riscos é a solução

Para o economista Luiz Roberto Cunha, os planos de assistência médica deveriam estar baseados no mutualismo, em que muitos participantes dividem os riscos. No Brasil, porém, é crescente a participação de idosos (pessoas com maior risco) nos planos, enquanto a adesão de jovens diminuiu. Dados da FenaSaúde mostram que, entre março de 2016 e o mesmo mês de 2017, houve aumento de 1,6% no número de usuários de planos privados de assistência médica com 59 anos ou mais de idade, e redução no número de clientes nas faixas de zero a 18 anos (menos 2,6%), de 19 a 23 anos (menos 4,8%) e de 24 a 28 anos (menos 6,6%).

– O sistema depende de um grande número de participantes para dividir o risco. Mas acaba ficando sobre os que têm mais risco. É uma questão mais complexa e mais difícil que a Previdência Social. Todo empregado paga compulsoriamente o INSS. No caso dos planos de assistência médica, os jovens tendem a não entrar – compara Cunha.

O superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, cita medidas adotadas na Europa, nos EUA, na Austrália e na África do Sul para reduzir o custo médico-hospitalar, como a definição de valores fixos que as operadoras pagam aos hospitais em caso de internação. O valor é predeterminado segundo grupos de diagnóstico, idade e classificação de risco dos pacientes.

– Nosso modelo de remuneração incentiva o desperdício e o aumento de custo. Mas temos consciência de que esta mudança faz parte de uma agenda estruturante, com todas as ações que o Brasil precisa para se modernizar nos próximos anos. As coisas não vão mudar do dia para a noite – conclui Luiz Augusto

Uma percepção é bastante comum para diversos grupos de pessoas: uma hora ou outra você acaba ouvindo reclamações sobre o reajuste dos planos de saúde, sejam os individuais ou coletivos. Muitos chegam até a recorrer à justiça com relação ao aumento. No ano passado, o reajuste nas mensalidades liderou o ranking de reclamações no Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor).

Mas afinal, de onde vem o reajuste dos planos de saúde e porque ele é acima da inflação geral? Um dos objetivos do TD 69 é justamente responder essa pergunta mostrando que o fenômeno não é exclusividade do nosso modelo de saúde suplementar. Como temos mostrado, a VCMH (Variação de custos médico-hospitalares) acima da inflação acontece em âmbito mundial, tanto em países emergentes como no Brasil (média de 3,4 vezes acima da inflação da economia) e México (média de 3,2) quanto em países com economias estáveis, como Reino Unido e Canadá, em que a média da variação é de 2,9 e 4,7 vezes a inflação geral, respectivamente.

Para quem acompanhou, esta semana apresentamos uma série de publicações a respeito das especificidades dos custos em saúde com base no TD 69 – "Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional". Explicamos as diferenças entre VCMH e IPCA; fatores propulsores dos custos; características do caso brasileiro e mundial. 

Os fatores que levam ao aumento dos custos e consequente reajuste são antigos conhecidos. Envelhecimento populacional, aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, avanços tecnológicos e sua incorporação sem a correta análise de custo-efetividade, modelo de pagamento, excessos por parte dos profissionais e dos pacientes e outros fatores.

Não é novidade afirmar que o reajuste também não é positivo para as empresas do setor, a perda de capacidade de pagamento por parte do beneficiário pode representar a migração para outras operadoras, mudança para planos com cobertura inferior ou até mesmo abdicar da saúde suplementar.

É necessário, portanto, um esforço em conjunto dos órgãos governamentais, como Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento aliado à cadeia de saúde suplementar – agência reguladora, operadoras e prestadores de serviço – bem como dos profissionais de saúde e beneficiários de planos. 

A mudança no modelo assistencial é ordem do dia para garantir a sustentabilidade do setor para se repensar a respeito e garantir o melhor gerenciamento dos recursos disponíveis, privilegiando a qualidade e o desfecho clínico ao invés de promover excesso de exames e procedimentos. 

Vale lembrar, por exemplo, o modelo da África do Sul, que possui um mercado de saúde suplementar semelhante ao brasileiro e efetuou mudanças no seu modelo de pagamento e apresenta uma variação do custo muito próxima da inflação geral – média de 1,6 acima. Entre os dez países com maior diferença entre a variação de custo médico-hospitalar e inflação, seis utilizam o fee-for-service. 

Outro ponto importante nesta agenda é a informação e a correta comunicação sobre as necessidades do setor, seja proporcionando maior transparência e previsibilidade sobre os reajustes para os agentes e o beneficiário ou ainda na melhoria do conhecimento do judiciário sobre o setor, já que excessos em recorrer à Justiça também representa um fator propulsor dos custos no caso brasileiro.