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Rol de procedimentos é exemplificativo ou taxativo?

Março 2021
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A judicialização da saúde é um fenômeno que vem crescendo de forte maneira no país. Com isso, o Poder Judiciário tem a tarefa de harmonizar o direito à saúde com as normas regulamentares e o direito do consumidor. Uma das questões que se colocam frequentemente aos magistrados nos processos é sobre a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sendo assim, o nosso livro “Saúde Suplementar: 20 Anos de Transformações e Desafios em um Setor de Evolução Contínua” aborda esse tema de modo a apresentar alguns pontos históricos da questão e apontar para uma maior conciliação no setor – e menos litígio. O artigo “O Rol de Procedimentos da ANS e seu Caráter Taxativo”, de autoria de Gustavo Binenbojm mostra que o entendimento de que o Rol teria caráter exemplificativo vem do argumento de que, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

O texto, portanto, pretende responder algumas questões:

  • O Rol da ANS é meramente exemplificativo?
  • Deve sempre prevalecer a prescrição do médico assistente ou há hipóteses em que a negativa de cobertura é legítima?
  • A negativa de cobertura de procedimento não incorporado ao Rol se caracteriza como exercício regular de direito e afasta a reparação por danos morais?

Para isso, apresenta o contexto de criação da ANS; defende que a taxatividade do Rol da ANS é a única interpretação possível da regulação analisada; as possíveis consequências nocivas e antijurídicas da interpretação de que o Rol é exemplificativo; entre outros aspectos.

Segundo o autor, as diretrizes e o procedimento de definição e atualização do Rol vão ao encontro dos objetivos da ANS de garantir o acesso à saúde suplementar aos consumidores “por meio de decisões de cunho técnico que levem em consideração o equilíbrio do mercado de saúde suplementar”, afirma. “Garante-se a previsibilidade mínima contratual, sem a qual os consumidores podem ficar descobertos e as operadoras podem perder a capacidade de manutenção de um regime de equilíbrio”, analisa. Ele ainda discorre sobre os efeitos para o beneficiário, para a concorrência, para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Gustavo Binenbojm é advogado e professor titular de direito administrativo da UERJ; Doutor e mestre em direito público pela UERJ; Master of Laws (LL.M.) pela Yale Law School (EUA); Membro das Comissões de Estudos Constitucionais e de Direito Econômico do Conselho Federal da OAB; Procurador do Estado (RJ).

Quer conferir o artigo na íntegra. Acesse e baixe gratuitamente o nosso livro “Saúde Suplementar: 20 Anos de Transformações e Desafios em um Setor de Evolução Contínua”.

Setor debate incorporação de novas tecnologias na saúde

Setembro 2020
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Dando continuidade às atividades da “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar” em conjunto com o Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura (Copedem) iremos realizar o novo encontro com o tema “O processo técnico de incorporação de novas tecnologias na saúde” daqui a pouco, a partir das 10h. O evento online conta com palestra exclusiva do ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Você pode acessar a transmissão abaixo.

Iremos debater o modelo brasileiro de incorporação de novas tecnologias na saúde, considerando os processos da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), e a formação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O tema é fundamental para a sustentabilidade do segmento, já que é uma das questões mais frequentes nas demandas contra planos de saúde diz respeito aos procedimentos incluídos ou não no rol. É importante que todo o setor tenha mais clareza desse assunto para que se reduza o número de ações nesta área.

Além da palestra do ministro Luis Felipe Salomão, conta com a participação de Clarice Petramale, médica infectologista ex-presidente da Conitec, e Helton Freitas, presidente da Seguros Unimed. A mediação do encontro será do desembargador Carlos Vieira von Adamek, do Tribunal de Justiça de São Paulo.

A Jornada Jurídica da Saúde Suplementar contará com mais um encontro no dia 6 de outubro e será transmitida pelos canais do IESS no Facebook  e YouTube  e do ConJur.

O primeiro evento, realizado no último dia 23, está disponível nos mesmos canais e já conta com mais de 13 mil visualizações somadas.

Jornada Jurídica debate incorporação de tecnologia na saúde

Setembro 2020
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O processo de incorporação de tecnologias e seus efeitos sociais, assistenciais e econômicos sobre o sistema de saúde são o tema do segundo encontro da “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar”. O evento “O processo técnico de incorporação de novas tecnologias na saúde” acontece em 29 de setembro, a partir das 10h, e terá transmissão pelo site e canal do IESS no Youtube e no canal do Consultor Jurídico no Youtube.

A “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar” é uma iniciativa do IESS em conjunto com o Copedem (Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura) e tem como parceiro de mídia a plataforma Consultor Jurídico (Conjur).  O primeiro encontro, realizado em 23/09, está disponível nos mesmos canais e já conta com mais de 3,9 mil visualizações somadas.

Nesse novo evento, será debatido o modelo brasileiro de incorporação de novas tecnologias na saúde, considerando os processos da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) e da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a formação do rol de cobertura da saúde suplementar.

O ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça, vai analisar a abordagem nos tribunais envolvendo as controvérsias em torno de demandas sobre o uso de tecnologia na saúde e como o Poder Judiciário tem enfrentado esse assunto.

A mediação do encontro será do desembargador Carlos Vieira von Adamek, do Tribunal de Justiça de São Paulo, e os debates contarão com a participação da médica infectologista Clarice Petramale, ex-presidente da Conitec e especialista no tema, e Helton Freitas, presidente da Seguros Unimed.

Não perca.

O processo técnico de incorporação de novas tecnologias na saúde

29/09 a partir das 10h

No site e no canal do Youtube do IESS

Canal do Youtube do Conjur

 

O que o plano de saúde deveria cobrir?

Junho 2018
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Qual deve ser a cobertura dos serviços de saúde é uma das questões mais latentes e complexas em todo o mundo. Não é por menos. São muitos os vetores envolvidos na análise e implementação de novas tecnologias e procedimentos em saúde. Além da efetividade das incorporações nos diferentes sistemas, deve-se levar em conta uma série de fatores, como as transições etária, demográfica, epidemiológica e da própria tecnologia além, é claro, dos custos que envolvem as diferentes ferramentas.

Portanto, ampliar o debate e a conscientização tanto da sociedade quanto dos agentes envolvidos no setor é fundamental para a melhor tomada de decisão. É com esse objetivo que divulgamos o trabalho “What should health insurance cover? A comparison of Israeli and US approaches to benefit design under national health reform” (O que o plano de saúde deveria cobrir? Uma comparação das abordagens israelense e americana) na 22º edição do Boletim Científico.

A pesquisa compara a abordagem dos EUA para a definição da cobertura de seguros privados de saúde com aquela adotada por Israel. A título de informação, em Israel, o governo federal é que decide o que é coberto pelos seguros de saúde. Já no caso estadunidense, o setor é fundamentado por meio de um complexo arranjo entre os principais interessados: o governo federal, os governos estaduais e o segmento de planos de saúde. Isso faz com a cobertura apresente uma ampla variação entre os Estados e até mesmo dentro de mercados específicos dentre de um mesmo Estado.

O estudo destaca uma importante especificidade do segmento no caso de Israel, que possui três elementos no processo de determinação da cobertura mínima (Essencial Health Benefit EHB). A saber: a seleção de um ponto de partida para definir a cobertura, identificando um plano médio seja em base Nacional ou Estadual; formulação do custo esperado da cobertura desse EHB; e, por último, a criação de mecanismos para atualizar o EHB dentro de um orçamento predefinido. 

No Brasil, a última atualização do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS entrou em vigor no dia 02 de janeiro. Como já destacamos, a ampliação do rol traz um incremento de gastos para o segmento suplementar que precisa entrar nas discussões, seja fornecendo subsídios para os tomadores de decisão ou ainda para informar a sociedade acerca do tema.

Para se ter uma ideia, o estudo "Estimativas de Custo de Impacto de Tecnologias da Despesa Assistencial", desenvolvido pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), avaliou 16 das 26 tecnologias sugeridas durante a última consulta pública e concluiu que essas incorporações representariam um avanço de R$5,4 bilhões nos custos das operadoras, representando 4% do total das despesas assistências de 2016.

Como foi apresentado no TD 56 "A avaliação das tecnologias em saúde e as suas incorporações no sistema de saúde nacional e em internacionais", apesar de algumas discussões sobre a utilização de estudos de Avaliação de Tecnologia em Saúde para a definição do rol de procedimentos, não há nenhuma formalização da Agência regulatória da obrigatoriedade de apresentação de estudos para a incorporação das tecnologias no setor suplementar de saúde, como acontece no Sistema Único de Saúde (SUS).

Portanto, é necessária a promoção de um debate mais sensato, não polarizado acerca do tema. É incorreto pensar que as despesas são apenas das operadoras de planos de saúde, já que toda a sociedade é impactada com a constante escalada dos custos em saúde.